ЕП╡ДЕМ╡ОЛОГЯ, КЛ╡Н╡КА
╡ ТЕРАП╡Я ЗАЛЕЖНОСТ╡ В╡Д
ПСИХОТРОПНИХ ПРЕПАРАТ╡В
У ХВОРИХ ПСИХ╡АТРИЧНОГО СТАЦ╡ОНАРУ
(╡з зв╗ту з НДР кафедри
псих╗атр╗╘ Нац╗ональнго медичного
ун╗верситету 1994-96 р.р.,
сп╗вавт. О.╡.Бенесько, А.С.Гарницька,
С.О.Маляров, О.К.Напре╨нко, В.О.Процик)
Проблема залежност╗ в╗д психотропних л╗карських препарат╗в у псих╗чно хворих ╨ актуальною через значну поширен╗сть цього явища, яке водночас у наш╗й кра╘н╗ в недавньому минулому тривалий час майже не вивчалось з побоювань пог╗ршення показник╗в розповсюдженост╗ нарколог╗чно╘ патолог╗╘. Стани залежност╗ в╗д психотропних л╗к╗в складають також актуальну кл╗н╗ко-теоретичну проблему, оск╗льки ╘х розповсюджен╗сть, кл╗н╗чн╗ прояви, терм╗ни та механ╗зми формування лишаються дос╗ недотатньо вивченими.
Метою проведеного досл╗дження було вивчення еп╗дем╗олог╗чних показник╗в, кл╗н╗ко-психопатолог╗чно╘ структури та розробка метод╗в проф╗лактики ╗ терап╗╘ стан╗в залежност╗ в╗д психотропних препарат╗в.
Головними методами досл╗дження були, в╗дпов╗дно, еп╗дем╗олг╗чний та кл╗н╗чний. Для досл╗дження розповсюдженост╗ стан╗в залежност╗ в╗д психотропних препарат╗в було створено три вар╗анти спец╗альних опитувальник╗в (анкет), - для заповнення л╗карями, середн╗м медичним персоналом та для анкетування самих хворих.
Питання анкети для середнього медичного персоналу мали прихований характер - метою анкетування називали не виявлення токсикоман╗й, а начебто анал╗з в╗дгук╗в хворих про д╗╨в╗сть призначеного ╘м л╗кування. Анкета передбачала виявлення широкого кола пац╗╨нт╗в з високою в╗рог╗дн╗стю д╗агностики у них медикаментозно╘ залежност╗. Наприклад, медична сестра мала вказати хворих, котр╗, зг╗дно анкети, ⌠вважають недостатньою призначену ╘м дозу л╗к╗в■, ⌠просять про додаткову видачу медикамент╗в■, ⌠вживають л╗ки, призначен╗ ╗ншому хворому■ ╗ т.п. Питання анкети для хворих також були переважно прихованого характеру - з▓ясування, як╗ медикаменти ╗ в як╗й к╗лькост╗ вони вважають потр╗бними для свого л╗кування. Питання для л╗кар╗в були прямими ╗ передбачали встановлення д╗агнозу медикаментозно╘ залежност╗.
Матер╗ал. Загалом протягом 1,5 року (1994-95) еп╗дем╗олог╗чним досл╗дженням було охоплено 1,6 тис. стац╗онарних хворих у чолов╗чих та ж╗ночих в╗дд╗леннях Ки╘всько╘ м╗сько╘ псих╗атрично╘ л╗карн╗ ╧1 ╗м.акад.╡.П.Павлова. З найб╗льшою повнотою виявлення стан╗в залежност╗ забезпечували анкети, заповнюван╗ середн╗м медичним персоналом.
Отриманий кiнцевий результат вигляда╨ наступним чином:
Розповсюдженiсть токсикоманiй при суцiльному обстеженнi контингенту психiчно хворих лiкарями - 3,0-3,5%.Тест-анкета для хворих да╨ проказник 2,0-2,5%. Тест-анкета для середнього медичного персоналу - 2-7%, в залежностi вiд профiлю стацiонарних вiддiлень, у середньому - 4,2%.
Отже, кл╗н╗чним методом було обстежено 186 хворих, серед яких д╗агноз стан╗в залежност╗ п╗дтверджено у 72 хворих.
Для найбiльш поширених варiантiв токсикоманii вивчали клiнiчну структуру синдромiв залежностi. Синдроми залежностi було вивчено насамперед в планi спiввiдношення основних компонентiв - психологiчно╘, симптоматично╘, фiзично╘ залежност╗. У ц╗ визначеннея ми вкладали такий зм╗ст: Психолог╗чна залежн╗сть означа╨ зам╗ну природн╗х механ╗зм╗в психолог╗чного захисту вживанням препарату для зменшення псих╗чно╘ напруги. Симптоматична залежн╗сть зумовлена прагненням зменшити ╗нтенсивн╗сть обтяжливих симптом╗в основного псих╗чного захворювання. Ф╗зична залежн╗сть означа╨ наявн╗сть абстинентного синдрому. Структура синдромiв встановлена для пiзнiх етапiв найбiльш розповсюдженних варiант╗в залежностi.
З огляду на викладен╗ вище психолог╗чн╗ та кл╗н╗чн╗ критер╗╘ структурування, склад повн╗стю зформованого синдрому залежностi, за усередненою оц╗нкою перел╗чених вар╗ант╗в, може бути характеризований ор╗╨нтовно таким спiввiдношенням: 60 % - симптоматична, 30 % - психологiчна, 10 % - фiзична залежнiсть. Власне абстинентний синдром звичайно ╨ слабко вираженим. Вiн проявля╨ться вiдчуттям фiзично╘ слабкостi, деякою вегетативною лабiльнiстю, дистимiчним настро╨м, дратiвливiстю. Однак стан абстиненцi╘ чiтко вiдрiзня╨ться самим хворим та його отченням, скажiмо, вiд дистим╗╘, а також проявля╨ться саме як хворобливе самопочуття, а не психологiчнi негаразди. Завдяки цьому сутт╨во полегшу╨ться розпiзнавання залежностi. Можна зразу ж вказати на потребу визнання переважно симптоматчно╘ медикаментозно╘ залежностi як тако╘, що потребу╨ психiатрчно╘, а не наркологiчно╘ допомоги. Вже тим самим практичний лiкар буде позбавлений звинувачень у курацi╘ наркологiчних пацi╨нтiв та захищений вiд несвiдомо╘ (а частiше свiдомо╘) гiподiагностики даних форм залежностi.
Характеристику вар╗ант╗в залежност╗ ми наводимо у прядку частоти ╘х виявлення:
1). Залежн╗сть в╗д тимолептичних препарат╗в, як найб╗льш поширену, вивчали на додатковому матерiал╗ - 296 хворих психiатричного стацiонару, консультованих спiвробiтниками кафедри у 1994-1995 р.р. не за власною ╗н╗ц╗ативою, а за поданням л╗кар╗в. Тематичну вибiрку в ц╗й п╗дгруп╗ представляють 28 осiб ╗з зловживаннями антидепресантами (АД). Таким чином, частота випадкiв зловживання антидепресивними засобами становила в даному випадку 9,4%. Зрозумiло, що репрезентативнiсть цього показника обмежена контингентом психiчно хворих, представлених лiкарями психiатричного стацiонару на консультативний огляд. Якщо наведений показник частоти i не ма╨ сутт╨вого практичного значення, то можливо зробити досить корисний для практики висновок: по-перше, саме серед випадкiв дiагностичних утруднень дуже поширенi зловживання АД, по-друге, правомiрно припустити, що ця форма токсикоманi╘ видозмiню╨ прояви психiчних захворювань. Дiагностична квалiфiкацiя доморбiдного стану пацi╨нтiв тематично╘ вибiрки (ма╨ться на увазi до початку зловживання АД) дозволя╨ вказати таку спiльну характеристику: всi вони мають характеропатичнi (тобто психопатичнi чи психопатоподiбнi) риси стенiчного полюсу. Iншою спiльною для всiх пацi╨нтiв психопатологiчною характеристикою ╨ коливання настрою у виглядi так званих депресiй грунту (Untergrunddepressionen) за термiном K.Schneider'а, який вiдмежував ╘х вiд циклотимно депресi. Це пригнiчений настрiй, що виника╨ безпричинно з "грунту", коливання постiйного афективного фону людини. Виника╨ i у здорових осiб, однак частiше, iнтенсивнiше та бiльш стiйко - у психопатичних особистостей. Звичайно йдеться не про якусь гостру чи виразну тугу, а про хронiчний душевний бiль з вiдчуттям невдоволення, вiдрази до поточних подiй. Депресi╘ грунту досить часто можна констатувати в амбулаторнiй практицi, бо в стацiонарному лiкуваннi тут нема╨ нiяко╘ потреби; амбулаторно ж призначаються першi тривалi курси лiкування АД. Синдромологiчно вибiрка ╨ досить однорiдною з огляду на представленiсть в кожному випадку таких характеропатичних рис як експлозивнiсть та iстеро╘днiсть. Нозологiчно ж група ╨ досить полiморфною: психопатi iстеро-збудливого типу (14), експлозивного типу (2), патологiчний розвиток особистост╗ (2), постпсихотична особистiсть (2), органiчний психопатоподiбний синдром (7), манiакально-депресивний психоз у психопатично╘ особистостi (1).
Тривалiсть перiоду, протягом якого формувалась психiчна залежнiсть досить незначна -1-1,5 року. Виразнi ознаки фiзично╘ залежностi виникали протягом 4-5 рокiв систематичного, по 6-8 мiс. на рiк, вживання АД.
Перебiг залежностi вiд АД мало пов'язаний з компонентом психологiчно╘ залежностi, оскiльки потяг до АД дуже легко замiща╨ться вживанням алкоголю, рiдше iнших психоактивних речовин, у тому числi наркотику. Ризик наркоманiй у цих пацi╨нтiв пiдвищений, але доки АД лишаються доступними, вiн не ╨ значним. Ця ж теза стосу╨ться майже повнiстю компоненту симптоматично╘ залежностi. Алкоголiзацiя у перервах мiж вживанням АД може сягати таких обсягiв, як у хворих на афективнi психози. При цьому зберiга╨ться вiдомий парадокс - зловживання алкоголем протягом перiоду афективних розладiв не призводить до алкогольно╘ залежностi. Таким чином, на наш погляд, провiдну роль у перебiгу залежностi вiд АД вiдiгра╨ компонент фiзично╘ залежностi. Хоч вираженiсть цього компоненту незначна, однак абстиненцiя здатна знову спровокувати "депресiю грунту". Остання пiдштовху╨ до систематичного вживання АД i таким чином утворю╨ться вирiшальна ланка патологiчного замкненого кола.
Профiлактичнi заходи мають спиратись не тiльки на знання факторiв ризику - наявнiсть характеропатичних ознак iстеро-збудливого типу. У наших спостереженнях для бiльшостi випадкiв (13 iз 18) можна бiльш конкретно вказати безпосередню передумову залежностi вiд АД: виникнення станiв так звано╘ псевдоциркулярно╘ депресi╘. Депресiю можна вважати найбiльш так би мовити вдалим об▓╨ктом для сучасних iстеричних iмiтацiй - депресiя ╨ неначе б престижним стражаданням, свiдченням духовно╘ глибини особистостi, передбача╨ спiвчуття та припинення вимог щодо виконання всiляких суспiльних обов'язкiв, постiйне пiклування та лiкування, до того ж коливання настрою i так властивi та достатньо зрозумiлi iстеричн╗й особистостi. Вирiшальним бува╨ ятрогенний вплив - лiкар, який розпиту╨ пацi╨нта про можливi прояви депресi, мимоволi iнформу╨ його про добовi коливання настрою, вiтальнi ознаки, розлади сну i т.д.
Псвевдоциркулярна депресiя - це засво╨ння iстеро╘дними особистостями стереотипу циркулярно╘ депресi╘. Новi ознаки, що вiдповiдають цьому стереотипов╗, швидко виникають у пацi╨нт╗в за механiзмом конверсi╘, а невiдповiднi ознаки мимовiльно, тобто за механiзмом витiснення, митт╨во зникають. Вже пiд час другого вiзиту до лiкаря такий пацi╨нт ╨ приреченим на тривале призначення АД. Можна зробити висновок про те, що технiка обстеження iстеро-збудливих особистостей з виключенням iнформування ╘х про ознаки циркулярних депресiй - це важливий засiб профiлактики залежностi вiд АД.
Терапiя станiв залежностi вiд АД так само проблематична, як i корекцiя характеропатичних рис, бо залежнiсть, як вказувалось, переважно ╨ похiдною останнiх. Засобами рацiонально╘ психотерапi╘ звичайно вда╨ться досягти лиш нетривалого результату. До того ж свiдома вiдмова хворого вiд вживання АД небезпечна замiсними зловживаннями. У кращому випадку це алкоголiзацiя. Авторитарнi заходи, тобто заборона вживання АД, вiдмова у призначеннi цих препаратiв вiдразу призводить до втрати впливу на хворих. Вони облишають лiкування у такого лiкаря, висувать беззаперечнi докази, фантазують, винахiдливо обдурюють близьких, щоб довести ╘м поребу зам╗ни лiкаря на iншого, що згоден призначати АД. Тому на першому етапi оптимальним заходом слiд вважати замiсну фармакотерапiю. Являють iнтерес новi нетрициклiч-но╘ структури АД, примiром, доксепiн, прозак, здатнi нiвелювати залежнiсть. Потiм ста╨ доступним перехiд до тимостабiлiзатору - фiнлепсин. А згодом за умов рацiонально╘ психотерапi╘ - вiдмова вiд фармакотерапi або ж перiодичне використання тимостабiлiзаторiв.
2). Порiвняльною пiдгрупою тут можна вважати хворих на шизофренiю, що зловживають антипаркiнсонiчними препаратами. Такi випадки виявлялись у в╗дд╗леннях стац╗онару набагато, у 4-5 разiв, рiдше нiж зловживання АД. Враховуючи вiдомостi лiтературних джерел за минул╗ роки [1] - це ╨ найвизначнiше явище сучасного патоморфозу дослiджуваних типiв залежностi. Спiльним для вс╗х випадк╗в зловживання коректорами клiнiчним елементом можна вважати розлади потягiв у межах гебо╘дно-психопатоподiбних складових синрому (агресивнiсть з амбiвалетнiстю, манiрнiстю, гiперсексуальнiсть з еротичними формами нав'зливостей чи маячення i т.iн.). ╡нших нових аспект╗в в описанн╗ зловживань антипарк╗нсон╗чними засобами ми не виявили.
3). За даними лiтературних джерел, бiля 1,5% населення США та Великобританi╘ систематично вживають бензодiазепiни (БД) протягом понад1 рiк. Жiнок в 1,5 разу бiльше за чоловiкiв. Серед осiб, що зловживають БД, 27% страждають панiчним розладом, 17% - депресивним розладом з тривогою, 44 % - гетерогенна група з генералiзованими тривожними розладами, у т.ч. пацi╨нти з нарко- чи полiтоксикоманiями, резидуальними станами пiсля нападу ендогенного захворювання. Лише 10% хворих розцiнюються як такi, що до початку зловживання БД не мали психiчного захворювання [2].
За нашими даними, до критерi╘в ризику належать також агрипнiя, насамперед з вiдчуттям ненасичення сном, а також психопатичнi риси збудливого типу, синдром вегетативно-судинно╘ дистонi╘ генералiзованого полiсистемного характеру з перманентною лабiльнiстю та пароксизмальними розладами. До основних проявiв синдрому вiдняття належали, як це ╗ ╨ визнаним:
1 - загострення симптомiв всихiдного стану, у зв'язку з яким було призначено БД; 2 - поява нових симптомiв, що виникають в короткий промiжок часу, який спiввiдноситься з падiнням концентрацi╘ препарату в кровi; 3 - посилення симптомiв, якi зумовили призначення БД.
Вiдносно специфiчними рисами синдрому вiдняття БД було прагнення вiдновити прийом саме даного препарату та (на вiдмiну, скаж╗мо, вiд вiдняття опiатiв) виникнення тако╘ картини, яка точно вiдтворю╨ симптоми розладу, з приводу якого були призначенi БД. Саме тому важко розрiзнити синдром вiдняття та рецидив захворювання. Перелiченi вiдмiнностi, за нашими спостереженнями, можна пояснити насамперед значною питомою вагою симптоматично╘ залежностi у структурi синдрому. Серед психопатологiчнихпроявiв стану вiдняття найбiльш типовим проявом була дистимiя.
Завданням досл╗дження була також розробка практичних рекомендацiй з профiлактики залежностi, тобто встановлення термiнiв припустимого вживання окремих бензодiазепiнових препаратiв, зважаючи на значнi вiдмiнностi БД щодо ╘х наркогенностi. Наведена нижче таблиця складена з урахуванням л╗тературних даних [3]. Таблиця. Наркогенн╗сть бензод╗азеп╗н╗в за показником терм╗ну виникнення залежност╗
Назва препарату |Денна доза (мг) | Тривалiсть прийому
Альпрозалам | 1,5-3,0 | 6-10 мiсяц╗в
Хлордiазепоксид | 300-600 | 2-6 мiсяц╗в
Дiазепам | 15-30 | 2-5 рокiв
Дiазепам | бiльше 80 | 1-2 мiсяц╗
Флуразепам | 60-90 | 4-6 мiсяцiв
Лоразепам | 8 | 7-9 мiсяцiв
Лоразепам бiльше | 12 | 1-3 мiсяц╗
Оксазепам | 30-60 | 1-2 роки
Триазолам | 0,5-5,0 | 2-3 мiсяцi
Як видно з наведено╘ таблицi, БД значною мiрою в╗дрiзняються стосовно ╘х здатностi викликати залежнiсть, тому практичний лiкар ма╨ безпосередньо користуватись зазначеними показниками припустимого термiну вживання певних доз БД.
4). Порiвняльною (iз зловживаннями БД - малими транкв╗л╗заторами) пiдгрупою пацi╨нтiв ╨ хворi, що зловживають снод╗йними засобами. Ц╗ пац╗╨нти мали спiльну клiнiчну характистику у вигляд╗ вiдчуття ненасичення сном. Така ознака спостерiгалась у межах затяжних вiталiзованх психогенних, резидуальних шизофренiчних, зрiдка iнших депресiй та призводила до симптоматично╘ залежностi вiд снод╗йних препарат╗в. Вир╗шальним л╗кувальним заходом тут мала бути терапiя основного захворювання, а не агрипнi╘, як це часто ре╨стрували в анамнез╗ обстежених пацi╨нтiв.
ОСНОВНI ВИСНОВКИ ТА РЕКОМЕНДАЦI╞
5. Головним предиктором виникнення залежностi в╗д АД ╨ стани так звано╘ псевдоциркулярно╘ депресi╘ - ╗стеричних депрес╗й, що ╗м╗тують картину циркулярних.
6. Рекомендована лiкувальна стратегiя при станах залежностi вiд АД: замiсна фармакотерапiя, перехiд до тимостабiлiзаторiв, вiдмова вiд постiйно╘ фармакотерапi╘ в умовах рацiонально╘ психотерапi╘.
7. Основним засобом профiлактики залежностi вiд АД ╨ така технiка лiкарського обстеження хворих з наявнiстю iстеро-стенiчного характеропатичного компоненту, яка виключа╨ iндукцiю ознак ендогенно╘ депресi╘.
8. Зловживання препаратами групи бензодiазепiнiв (БД) ╨ характерним саме для психiчно хворих. Вiрогiднiсть виникнення залежностi вiд БД пiдвищена у хворих з тривожною депресi╨ю, панiчними розладами, збудливою психопатi╨ю, iстеродними рисами та вегетативними пароксизмами, агрипнi╨ю з вiдчуттям ненасичення сном, попереднiми нарко- та токсикоманiями.
10. Залежнiсть вiд снод╗йних препаратiв типово форму╨ться не при власне агрипнi╘, а внаслiдок феномену ненасичення сном переважно при затяжних вiталiзованих психогенних та при резидуальних шизофренiчних депресiях. Звiдси провiдним лiкувальним засобом ╨ терапiя основного синдрому, а не агрипнi╘ чи синдрому залежностi.
Л╡ТЕРАТУРА
1. Wikler A., Epstein R., Zipurski R., Tien A.,Gujavarty R. Bichevioral Science. - New-York, 1992. - 345 p.
2. Roy-Byrne P. Benzodiazepines: dependence and withdrawal. - Benzodiazepines in clinical practice: risks and benefits. - Washington, 1991. - P. 131-154.
3. Bernstein J. Handbook of drug therapy in psychiatry. - Chicago: Year Book Medical Publishers, 1988. - 569 p.