Методология и методики предсказания суицида
(доклад на школе-конференции фирмы ЯНССЕН-СИЛАГ в Мисхоре, 2000 г.)
До настоящего времени многочисленные исследования, посвященные поиску предикторов суицидального поведения (как-то психопатологических, личностных, социально-демографических, соматических и прочих) не позволили выдвинуть достаточно надежных для практики критериев предсказания суицида. Наиболее весомые клинические критерии имели прямую корреляцию выше 0,5 лишь со степенью серьезности суицидального намерения, что говорит об опосредованном значении психопатологических критериев. Результаты подобных исследований в области предсказания суицидального поведения указывают на потребность в поиске неких новых общеметодических подходов.
Трудности прогноза обычно связывают с наличием многих индивидуальных факторов суицидального риска, непостоянством, изменчивостью предиспонирующих переменных и их сочетаний. Традиционный методический подход содержит, по сути, аналогию с прогнозированием динамики психопатологических состояний, имеющих свои патокинетическне стереотипы. Но совершение суицида не предсказуемо подобно динамике психопатологических явлений, поскольку может толковаться как естественная поведенческая реакция, и подобно всякому иному поведенческому акту не может иметь вполне надежного даже самого обширного комплекса критериев предсказания.
Отсюда первое общее положение: высказанная позиция, означает, что суицидальное поведение правомерно рассматривать не только как патологию с точки зрения рациональности поведения индивида, но также и как норму с эволюционной точки зрения. Развитие мышления в процессе эволюции биологического вида человека разумного сопряжено с появлением нового поведенческого акта - действий по самоуничтожению, не встречающихся в предшествующей лестнице видов. Животные не совершают самоубийств, будучи способными к самозащите тела, но не собственной личности.
Эволюционное совершенствование всякой функции имеет пределы, устанавливаемые тем, что ввиду некой чрезмерности она становится уже невыгодной для выживания. Это касается, конечно, иных условий отбора в природе, но в принципе появление подобного предела следовало бы предполагать также в отношении совершенствования мышления. Далеко не бесспорно представление том, что усложнение человеческого поведения вне всяких границ должно быть безусловно выгодным. (Если верить эволюционной теории, то в порядке гиперболы можно заметить, что стремительность развития больших полушарий по отношению к скорости эволюции других органов находится примерно в такой же пропорции, как скорость роста новообразований по отношению к темпам роста здоровых тканей. И, кстати, так же, как новообразование ведет к самоуничтожению организма, так и злокачественно развившиеся большие полушария принесли с собой поведение самоуничтожения).
Таким образом, суицидальные действия выступают биологически естественным, хотя и как бы нецелесообразным элементом поведенческого констеллята. Можно полагать, суициды (наряду, с нерациональным групповым поведением) возникают на определенном этапе эволюции как выражение общего закона, то есть как фактор, ограничивающий усложнение мышления и поведения.
Теперь второе положение: можно ли биологизировать подобную философскую позицию? Да, суицидальные тенденции имеют определенное сходство с патологией влечений. Например, вероятность повторного суицида удваивается, или, скажем, при тяжелых депрессиях может отсутствовать логическая обоснованность (личностный смысл) и предварительное планирование суицидального акта. Или еще один факт - осознание конечности жизни происходит у детей 6-8-летнего возраста, т.е. вначале второго, эгоцентрического, и задолго до третьего, социального этапа развития самосознания. Поэтому меньше оснований искать главные критерии предсказания суицида в кругу социально-демографических. Но следует ли соглашаться с выделением понятия влечения к смерти? Это вновь приведет к представлению о том, что данное глубинное влечение выявляется опять же аналогично генезу психопатологических симптомов по принципам этиоэпигенетической теории Джексона-Эя-Биликевича. Термин влечение к смерти сам по себе является силлогизмом - влечение к прекращению влечений. Потому при поверхностном осмыслении за счет своей парадоксальности он просто обретает броское и запоминающееся звучание. Суицид же достаточно понимать как приспособительную реакцию: сложившиеся обстоятельства несовместимы или представляются (при депрессии, например) несовместимыми с сохранением собственной личности. Если эти обстоятельства устранить невозможно, то, защищая свою личность, прекратить их действие приходится самыми крайними средствами - уничтожением личности. Исчезает потребность в умозрительном выделении дополнительного ⌠инстинкта смерти■, поскольку суицид представляет собой, да, патологическую, неэффективную, но именно приспособительную, защитную реакцию, акт самосохранения личности. Примерно так это было сформулировано психиатром Фридрейхом.
Отсюда третье положение: представляется, что последний упомянутый методический подход незаслуженно мало прямым образом используется для подбора критериев прогностической оценки аутоагрессивоного, в данном случае суицидального поведения. Речь идет о точке зрения Фридрейха, которую иными словами высказывал и социолог Дюркгейм: самоубийства порождаются той утонченной человеческой этикой, которая ставит человеческую личность выше самого существования.
Давайте же теперь экспериментально проверим эти рассуждения двумя прикладными методами - клинико-психопатологическим и психодиагностическим.
Высказанные положения парадоксальны не более, чем, скажем, представление об адаптационном смысле всякой соматической болезни. Тем не менее, противоречие здесь содержится √ стремление к самосохранению путем самоуничтожения, и, по идее, оно должно быть выражено соответствующими клиническими или психологическими признаками. Антисуицидные признаки в процессе суицидальных действий возможно более существенно смогут отразить степень серьезности и риск повторения попытки, чем критерии социально-психологического и демографического характера.
Итак, изучаемую группу составили 42 женщины в возрасте от 19 до 54 лет, госпитализированные в психиатрический стационар в связи с суицидальным поведением. Нозологически полиморфную группу объединяло присутствие в каждом случае депрессивной симптоматики. Фиксировали наличие у больных осознаваемого противодействия суициду в период приготовления или совершения попытки.
Образовались две подгруппы больных. В 1-й подгруппе 14 больных не обнаруживали мыслей о сопротивлении своему суицидальному плану или же отмечалось вытеснение совершенных поступков такой направленности. Так, больная с меланхолическим синдромом в своем самоотчете указывала, что ⌠думалось только о бессмысленности жизни■. Или, например, другая больная, которая публично нанесла себе поверхностное повреждение кожи, настаивала, что ее спасла лишь случайность, она же имела лишь самое решительное намерение погибнуть.
Во 2-й подгруппе (28 больных) отмечено осознанное противодействие выполнявшемуся суицидному замыслу. Так, пациентка с истинной попыткой объясняла, что она думала: ⌠потом пусть уже что угодно врачи сделают, только бы легче стало■ (т.е., наличие альтернативного варианта действий). В других случаях в самоотчете больных звучит боязнь выполнения суицидальных действий (т.е., наличие одновременно и желания, и страха смерти). При демонстративных попытках, в отличие от 1-й подгруппы, имелось той или иной степени признание шантажных мотивов: ⌠это была скорее фантазия, я воображала и грозилась, точно зная, что до конца не сделаю■ или: ⌠была готова на все и хотелось это всем доказать■ (т.е. частичное осознание демонстративности суицидальных действий).
Примечательно, что наличие антисуицидных тенденций не удается связать со структурой и тяжестью психопатологических синдромов, с вариантами личностного смысла √ протеста, призыва, избежания и т.п.
В то же время число больных, которые поступали с повторной суицидальной попыткой существенно отличалось √ в 1-й подгруппе √ 85 % и во 2-й √ лишь 7%.
Таким образом, при наличии антисуицидных мыслей или осознанных действий, сопутствующих суицидальному поведению, риск повторной и, можно полагать, завершенной попытки оказывается ниже вне подчиненности другим психопатологическим, психологическим, социальным показателям. К примеру, пациентка с психопатической очевидно демонстративной попыткой, но без упомянутых антисуицидных элементов может иметь более высокий риск совершения самоубийства, чем даже больная тяжелой депрессией, но с контрастными мыслями о возможной боли и мучениях при реализации попытки.
Антисуицидные признаки могут использоваться при клиническом осмотре как довольно информативные. Они бывают представлены в различной пропорции и в перспективе могут быть квантифицированы.
Второй эксперимент - психодиагностический привел нас к внедрению в практику достаточно несложного, но привлекательного по валидности тестового исследования. На кафедре выполнены две дипломные работы выпускниками психологического факультета Университета им. Т.Шевченка. Мы исходили опять из того, что суицид возникает, перефразируем еще раз иначе Фридрейха, при осознании своей неспособности изменить обстоятельства, несовместимые с сохранением личности. То есть, отражением ключевого механизма суицидов должна быть диссоциация между относительно высоким уровнем притязаний (или можно назвать это высоким уровнем чувства собственного достоинства?, которое в т.ч. при депрессиях бывает сохранным или повышенным) и, с другой стороны, низким уровнем самооценки.
Остается использовать известные психодиагностические методики, но дополнив их хотя бы примитивной количественной оценкой. Так, мы используем методику оценки уровня притязаний Бежанишвили. Для тех, кто не пользуется этими методиками напомним, что перед испытуемым раскладываются вертикально 12 пронумерованных карточек, на обороте которых написаны задания (напр., назвать 8 животных на букву К и т.п.) нарастающей сложности от 1 к 12 номеру. Испытуемый получает задание: за ограниченное время (напр., 5 мин.) переворачивать карточки и набрать максимум баллов (сумму номеров) за решенные задания, без всяких ограничений в порядке выбора карточек. Величина оценки уровня притязаний состоит из суммы: номер карточки, с которой испытуемый начинает "притязать" на результат, плюс 5 баллов за каждую неадекватную реакцию на неуспех по типу повышенного уровня притязаний (т.е., если после нерешенного задания он берет более сложное). Или минус 5 баллов за реакцию на успех по типу пониженного уровня √ если после решенного задания берет более простое. Средний показатель здоровых √ 6-8 баллов, у суицидентов нередко 20-25.
Вторая методика √ исследование уровня самооценки представлена вербальным вариантом этого теста. Напомним опять, что методика состоит из 4-х шкал, по которым испытуемый ставит себе оценку по здоровью, уму, характеру┘
| Укажите свою собственную позицию: | |||
| 1 Самые
здоровые 2 Очень здоровые 3 Здоровые 4 Более или менее 5 Среднего здоровья 6 Более или менее 7 Больные 8 Очень больные 9 Самые больные |
1 Самые
умные 2 Очень умные 3 Умные 4 Более или менее умные 5 Среднего ума 6 Более или менее 7 Неумные 8 Глупые 9 Самые глупые |
1 С
прекрасным характером 2 С хорошим х. 3 С более или менее хорошим характером 4 С неплохим х. 5 С обычным х. 6 С неважным х. 7 С плохим х. 8 С очень плохим х. 9 С тяжелым х. |
1
Чрезмерно счастливы 2Очень счастливы 3 Счастливы 4 Более или менее 5 Не очень с. 6 Мало с. 7 Несчастливы 8 Очень несчастливы 9 Самые несчастливые |
Вербальный вариант методики позволяет суммировать количество баллов (номеров), соответствующее уровню самооценки, т.е. чем больше сумма, тем ниже этот уровень - в среднем 18-19 баллов и свыше 25 при депрессиях.
Общая сумма по обеим методикам характеризует степень диссоциации между высоким уровнем притязаний и низким уровнем самооценки. Возможно, мы даже можем говорить о наибольшей валидности подобных показателей среди всех способов оценки суицидального риска. О его наличии свидетельствует показатель диссоциации свыше 42-45 баллов, а 50-55 и выше практически позволяют гарантировать предстоящую суицидальную попытку пациента (независимо, будь то возбудимая или сензитивная личность, больной с гипотимией или параноидом и т. п.). Т.е., экспериментально подтверждается предположение о ключевом механизме суицидального поведения. Быстрое появление диссоциации притязаний и самооценки или, перефразируя психолога Стивенсена, формулы ⌠я должен был бы, но┘■ можно было бы назвать предвестником суицида.