ОЦIНКА ПРАЦЕЗДАТНОСТI ПРИ ОКРЕМИХ ПСИХОПАТОЛОГIЧНИХ СТАНАХ, ВИБIР ТРУДОВИХ РЕКОМЕНДАЦIЙ, ФОРМУЛЮВАННЯ ФУНКЦIОНАЛЬНОГО ДIАГНОЗУ Текст, написаний для методичних рекомендац╗й (МОЗ Укра╘ни, 1997) але не виданий повн╗стю 1. Працездатнiсть хворих ("професiйний дiагноз") Вiдтодi як праця на державу перестала бути постiйним обов'язком громадянина Укра╘ни, а вiдсутнiсть працi на державу - кримiнальним злочином, експертиза працездатностi закономiрно змiню╨ться експертизою усiх аспектiв житт╨дiяльностi осо- бистостi. Проте забезпечення соцiальною допомогою хворих з будь-якими, окрiм працездатностi, обмеженнями житт╨дiяльностi може бути реальнiстю за умови достатнього рiвня добробуту дер- жави. В умовах економiчно╘ скрути соцiальнi видатки обмежу- ються необхiдним мiнiмумом - насамперед компенсацi╨ю втрачено╘ працездатностi. Тому зрозумiло, що цей критерiй досi лиша╨ться визначальним для експертного рiшення. В той же час соцiальне замовлення на таку експертизу сутт╨во зроста╨. Вiд експертно- го висновку вимагаються конкретнi фаховi рекомендацi╘ щодо на- явних трудових можливостей пацi╨нта, тобто встановлення так званого професiйного дiагнозу. У роздiлi III були названi чотири статистично найвагомiшi загальнi причини iнвалiдизацi╘ психiчно хворих. Бiльш наочно цi причини виглядають iз суто клiнiчно╘ точки зору. Якщо лiкар поставитть перед собою питання, якi ж саме конкретнi ситуацi╘ заважають його хворим утриматись на роботi, то перелiк цих си- туацiй буде аналогiчним: 1). Хворий не може виконувати свою роботу у повному обся- зi через надмiрну втомлюванiсть, недостатню витривалiсть до робочих навантажень. Це типово можна спостерiгати при асте- нiчних станах будь-якого походження. 2). У хворого знижу╨ться мотивацiя до працi, причому та- кою мiрою, що привабливiсть працi - завдяки матерiальнiй вина- городi, престижностi - ста╨ неефектвним стимулом. Це насампе- ред депресивнi стани, апато-абулiчнi дефiцитарнi змiни. 3). Хворий не здатен адекватно спiлкуватись, що особливо важливо у певних професiях - ╨ недостатньо активним aбо по- стiйно конфлiкту╨. Через це не утримуються на роботi пацi╨нти, скажiмо, з психопатичними рисами, маячними розладами. 4). Хворий не може працювати в ситуацiях, коли вiн змуше- ний приймати самостiйнi рiшення залежно вiд обставин, бо тру- довий процес передбача╨ творчi вирiшення у нерегламентованих ситуацiях. Такий варiант професiйно╘ дезадаптацi╘ наста╨ у хво- рих, у котрих виникло iнтелектуально-мнестичне зниження. У бiльшостi хворих поряд з основною причиною з числа пе- релiчених можна вказати i на другорядну роль одночасно iнших. Тобто згаданi причини можна вважати шкалами вимiрювання, i, виставляючи оцiнку за кожною шкалою, можна отримати iндвивiду- альний профiль професiйних можливостей хворого. Цей профiль ╨ унiфiкованою формою професiонального дiагнозу, котрий склада╨ клiнiчну основу для експертизи працездатностi. Отже унiфiкований профдiагноз, або ж профiль професiйних можливостей хворого склада╨ться з чотирьох оцiнок за такими шкалами: "навантаження", "мотиви", "комунiкацi╘", "творчiсть". Кiлькiсть шкал - чотири - не вибрана штучно, а виникла iз експертного досвiду (на матерiалi бiля 3,5 тис. експертиз). Цю кiлькiсть шкал можна вважати мiнiмаль- ною для того, щоб методика була дiйовою, а бiльш деталiзоване видiлення критерi╘в професiонального дiагнозу негативно позна- чилось би на можливостях використання в експертнiй практицi. За кожною iз шкал виставлена оцiнка у балах вiд 1 до 3 - це вiдповiда╨ оцiнкам професiй за ╘х важкiстю, складнiстю i т.д. згiдно санiтарно-гiгi╨нiчних нормативних документiв - див. на- ступний пiдроздiл. Профдiагноз потрiбен для того, щоб спiвставити його з про- фiлями вимог з боку рiзних професiй i таким чином провести екс- пертизу працездатностi, а також пiдiбрати доступнi хворому про- фесi╘. У таблицях 4, 5, 6 представленi унiфiкованi професiональ- нi дiагнози для деяких захворювань. Вказанi тут профдiагнози можна використовувати для таких самих психопатологiчних синдро- мiв в межах iнших, не вказаних у таблицях, нозологiчних форм. Таблиця 4. Унiфiкований професiональний дiагноз при шизофренi╘ ------------------------------------T-------T----------------╛ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕Типи дефекту (в дужках вказанi рiз-╕Глибина╕Шкали професiо- ╕ ╕новиди даного типу дефекту, для ти-╕ремiсi╘╕нального дiаг- ╕ ╕мопатачного - синонiмiчнi назви) ╕за М.Я.╕нозу (нумерацiя ╕ ╕ ╕Серей- ╕як у текстi) ╕ ╕ ╕ським +----------------+ ╕ ╕ ╕ I II III IV ╕ +-----------------------------------+-------+----------------+ ╕ ╕ ╕Неврозоподiбний (астенiчний, iпо- "В" 2 2 2 3 ╕ ╕ ╕ ╕хондричний, обсесивний, iстерич- "С" 2 2 2 2 ╕ ╕ ╕ ╕ний) "D" 1 1 2 1 ╕ +------------------------------------------------------------+ ╕Психопатоподiбний (за експлозивним "B" 3 3 2 2 ╕ ╕ ╕ ╕типом, паранояльним, гебо╘дним, "C" 3 3 1 2 ╕ ╕ ╕ ╕псевдоiнфантильним) "D" 2 3 1 1 ╕ +------------------------------------------------------------+ ╕Тимопатичний (монотонно╘ актвностi "B" 3 3 2 2 ╕ ╕ ╕ ╕та ригiдностi афекту, гiпертимiч- "C" 2 3 1 1 ╕ ╕ ╕ ╕ний) "D" 1 2 1 1 ╕ +------------------------------------------------------------+ ╕Парано╘дний "B" 3 3 1 2 ╕ ╕ ╕ ╕ "C" 1 1 1 1 ╕ ╕ ╕ ╕ "D" 1 2 1 1 ╕ +------------------------------------------------------------+ ╕Апато-дисоцiативний "B" 2 2 2 2 ╕ ╕ ╕ ╕ "C" 1 1 1 1 ╕ ╕ ╕ ╕ "D" 1 1 1 1 ╕ +------------------------------------------------------------+ ╕Апато-абулiчний "B" 2 2 2 2 ╕ ╕ ╕ ╕ "C" 1 1 1 1 ╕ ╕ ╕ ╕ "D" 1 1 1 1 ╕ L------------------------------------------------------------- Таблиця 5. Унiфiкований професiональний дiагноз при афективних психозах ------------------T------------------T---------- --T-------------╛ ╕Етап та характер ╕Синдром ╕Ступiнь   ╕Шкали профе- ╕ ╕перебiгу ╕ ╕вираже-   ╕сiонального ╕ ╕ ╕ ╕ностi   ╕дiагнозу ╕ ╕ ╕ ╕   +-------------+ ╕ ╕ ╕   ╕ I II III IV ╕ +-----------------+------------------+-------- ----+-------------+ ╕Затяжна фаза, депресивний легкий   ╕ ╕частi фази iз помiрний   1 1 1 1 ╕ ╕промiжками мен- виражений   1 1 1 1 ╕ ╕ше 4 мiс. на манiакальний легкий   3 3 2 2 ╕ ╕рiк помiрний   3 2 1 1 ╕ ╕ виражений  2 1 1 1 ╕ +------------------------------------------------ ---------------+ ╕Мiжфазовий про- астеноподiбний   2 3 3 2 ╕ ╕мiжок - асте- астенiчний   1 2 2 2 ╕ ╕нiчнi ремiсi╘ недостатньостi   1 1 1 1 ╕ +----------------------------------------------  -------------+ ╕Мiжфазовий промi- психопатоподiб- легкий   3 3 2 3 ╕ ╕жок - розвиток ний (цикло╘дний, помiрний   3 2 2 2 ╕ ╕особистостi меланхолiчний) виражений  2 2 1 1 ╕ +----------------------------------------------- -------------+ ╕ ╕ ╕Власне ремiсi╘ ундулюючi субафективнi стани 1 1 2 1 ╕ ╕фазових станiв гiпоманiакальна 3 3 2 2 ╕ ╕ тривожно-гiподепресивна 2 2 2 2 ╕ ╕ гiподепресивна 2 1 1 2 ╕ L------------------------------------------------------------- Таблиця 6. Унiфiкований професiональний дiагноз - пси- хоорганiчний синдром (травматичний, постiн- фекцiйний i т.iн.) ----------------------------------T---------T----------------╛ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕Варiант синдрому (домiнуючий ╕ Ступiнь ╕Шкали професiо- ╕ ╕ ╕   ╕ ╕ ╕з трьох основних компонентiв ╕ вираже- ╕нального дiаг- ╕ ╕ ╕   ╕ ╕ ╕психоорганiчного синдрому) ╕ ностi  ╕нозу ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ +----------------+ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ I II III IV ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ +---------------------------------+---------+----------------+ ╕ ╕ ╕Церебрастенiчний легкий 2 2 2 3 ╕ ╕ ╕ ╕ помiрний 2 2 2 2 ╕ ╕ ╕ ╕ виражений 1 1 2 1 ╕ ╕ ╕ +------------------------------------------------------------+ ╕ ╕ ╕Енцефалопатичний (мнестико- легкий 3 3 2 2 ╕ ╕ ╕ ╕iнтелектуальне зниження) помiрний 3 3 1 2 ╕ ╕ ╕ ╕ виражений 2 3 1 1 ╕ ╕ ╕ +------------------------------------------------------------+ ╕ ╕ ╕Психопатоподiбний (експло- легкий 3 3 2 3 ╕ ╕ ╕ ╕зивний, iстеро╘дний) помiрний 3 3 1 2 ╕ ╕ ╕ ╕ виражений 3 2 1 2 ╕ ╕ ╕ L-------------------------------------------------------------    2. Вибiр трудових рекомендацiй (професiограми) За такими ж самими шкалами, як у попередньому пiдроздiлi, i в таких самих балах можна оцiнити вимоги, що висуваються про- фесiями до працiвника - професiограми. Представленi нижче професiограми складались за матерiала- ми таких лiтературних джерел: I - шкала "навантажень" врахову╨ класифiкацiю робiт за важкiстю та напруженiстю НДI Держкомпрацi СРСР, методичнi ре- комендацi╘ МОЗ СРСР 1978 та 1989 р.р., власнi данi. II - шкала "мотивiв" вiдобража╨ властивiсть професiй ви- кликати зацiкавленiсть, апелювати до мотивiв хворого - це при- вабливiсть професi╘ за рахунок ╘╘ змiсту, престижностi та ма- терiально╘ винагороди. Врахований рiвень оплати та результати соцiально-психологiчного обстаження, якi полягають у ранжу- ваннi професiй за престижнiстю (Чорноволенко В.Ф. з спiвавт., 1979; Шубхiн А.Н. з спiвавт., 1986). III - шкала "комунiкацiй", тобто вимог, якi пред'явля- ються до комунiкативних можливостей пацi╨нта у зв'язку з вико- нанням професiйних обов'язкiв. Використанi розробки "оцiнки рiвня вза╨мовiдносин" як параметру професiограм (Галигiн В.Ф. з спiвавт., 1980). IV - шкала "творчостi" характеризу╨ потребу у нерегламен- тованих дiях, iнiцiативних творчих рiшеннях в процесi трудово╘ дiяльностi. Критерi╘ рiвня нерегламентованостi працi ╨ в "спис- ку професiй для замiщення психiчно хворими" Д.╙.Мелехова (1960) та методичних рекомендацiях ДIВЕТIНу (1982). Спiвставлення унiфiкованих професiйного дiагнозу та профе- сiограм показу╨, чи може хворий працювати за сво╨ю професi╨ю, а також дозволя╨ вибрати iншi доступнi види працi. Таблиця 7. Перелiк унiфiкованих професiограм --------------------------T----------------------------------╛ ╕Профiль професiограми ╕ Професi╘ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕(у балах вiд 1 до 3) ╕ ╕ +------T-----T-----T------+ ╕ ╕ I ╕ II ╕ III ╕ IV ╕ ╕ +------+-----+-----+------+ ╕ ╕наван-╕моти-╕кому-╕твор- ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕тажен-╕ви ╕нiка-╕чiсть ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ня ╕ ╕цi╘ ╕ ╕ ╕ +------+-----+-----+------+----------------------------------+ ╕ ╕ ╕ 3 3 3 3 викладач, директор пiдпри╨мства, ╕ ╕ ╕ ╕ лiкар-лiкувальник, актор ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ 3 2 3 2 продавець, товарознавець, iнструк-╕ ╕ ╕ ╕ тор-методист, зубний технiк, адмi-╕ ╕ ╕ ╕ нiстратор ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ 3 2 2 2 iнженер, плановик-економiст, бу- ╕ ╕ ╕ ╕ галтер, тенхнiк, контролер ВТК ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ 3 2 3 1 масажист ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ 3 2 1 2 лiкар-статистик, столяр, годинни- ╕ ╕ ╕ ╕ кар, радiомеханiк, фрезерувальник,╕ ╕ ╕ ╕ сверлильник, полiрувальник, токар-╕ ╕ ╕ ╕ револьверник ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ 3 1 1 2 машинiст-компресорник, друкарка ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ 3 1 1 1 швачка-ручниця, швачка-мотористка,╕ ╕ ╕ ╕ транспортувальник, слюсар-ремонт- ╕ ╕ ╕ ╕ ник ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ 2 2 3 2 бiблiотекар, медична сестра ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ 2 2 2 2 закрiйник, механiк ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ 2 2 1 2 оператор, електрик, електромонтаж-╕ ╕ ╕ ╕ ник ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ 2 1 2 1 кiоскер ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ 2 1 1 2 слюсар по ремонту, кочегар, лабо- ╕ ╕ ╕ ╕ рант фiтолабораторi╘, автослюсар ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ 2 1 1 1 пiдсобний робiтник, муляр-штука- ╕ ╕ ╕ ╕ тур, укладчик-упаковник, приби- ╕ ╕ ╕ ╕ ральник виробничих примiщень, пе- ╕ ╕ ╕ ╕ реплiтник, фасувальник, слюсар- ╕ ╕ ╕ ╕ збiрник, поштар ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ 1 1 2 2 роздавальник iнструментiв, квиткар╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ 1 1 1 1 робiтник з озеленення, архiварiус,╕ ╕ ╕ ╕ картонажник, в'язальник сiток ╕ ╕ ╕ L-------------------------------------------------------------   Наприклад, у хворих на шизофренiю з психопатоподiбною ре- мiсi╨ю "С" унiфiкрваний професiйний дiагноз вигляда╨ наступним чином: 3 (шкала "навантажень"), 3 (шкала "мотивiв"), 1 (шкала "комунiкацiй"), 2 (шкала "творчостi"). Можна вважати доступни- ми професi╘ з таким самим профiлем професiограми чи з бiльш низьким ╘╘ рiвнем, коли за жодною iз шкал нема╨ вищих балiв по- рiвняно з професiйним дiагнозом (крiм II шкали). Це зокрема професi╘ машинiста-компресорника, фрезирувальника, автослюсаря i т.п. Але скажiмо профiлi професiограми кiоскера, роздаваль- ника iнструментiв не вписуються у профiль вказаного про- фесiйного дiагнозу через високi вимоги за шкалою "комунiкацiй". З останнього прикладу видно, як виявляються тi аспекти професiйно╘ дiяльностi, якiт стають причиною трудово╘ дезадап- тацi╘. В деяких випадках можлива корекцiя умов працi без змiни основно╘ професi╘, наприклад, у хворих з ослабленою витри- валiстю - зменшення навантажень за рахунок роботи на 0,5 став- ки, а у хворих з розладами спiлкування - переведення на мiсце роботи, не пов'язане з обслуговуванням вiдвiдувачiв. Спiвставлення професiйного дiагнозу та професiограм доз- воля╨ визначити найбiльш складнi професi╘, доступнi хворому з певним психопатологiчним станом, а також вказати коло iнших до- ступних професiй. Тут врахована роль морбiдних факторiв, котрi ╨ визначальними. Конкретна реалiзацiя можливостей хворого зви- чайно залежить також вiд рiвня професiйно╘ пiдготовки, досвiду, особистих iнтересiв та обставин, безпосередньо не пов'язаних з хворобою. Унiфiкованi профiлi професiйного дiагнозу типовi для синд- ромiв i значно менше залежать вiд того, в рамках яко╘ нозо- логiчно╘ форми спостерiга╨ться цей синдром. Так, професiйний дiагноз може бути однаковим при психопатi╘, психопатоподiбному синдромi у межах шизофренi╘, наслiдкiв черепно-мозково╘ травми, епiлепсi╘. Iснують, таким чином, здебiльшого так би мовити "синдромо- логiчно типовi професi╘", а зрiдка можна вiднайти "нозологiчно вiдносно специфiчнi професi╘". Наприклад, хворi з психопато- подiбними станами типово "витiсняються" з професiй, що вимага- ють спiлкування з чисельними вiдвiдувачами, з адмiнiстративних робiт, тобто професiй з високими балами у професiограмi за шкалою III - "комунiкацiй". Цi хворi пристосовуються в роботi тим успiшнiше, чим бiльше ╘х праця ╨ автономною i не залежить вiд спiлкування. Iнколи ж в окремих варiантах ця загальна тен- денцiя необов'язкова i навiть зустрiча╨ться очевидний тропiзм до професiй, що передбачають широкi комунiкацi╘. - Пацi╨нти з iстеро╘дними рисами затримуються у професiях, де до них звер- нена увага багатьох людей. Паранояльнi, епiлепто╘днi особисто- стi схильнi реалiзувати завищену самооцiнку шляхом оволодiння командними позицiями - адмiнiстративними посадами. При астенiч- них станах робота може бути успiшною i при широких контактах, 39. якщо реалiзу╨ться тенденцiя до певного обмеження об'╨му працi, до виконавсько╘ дiяльностi. Викладенi питання професiйно╘ дiагностики ╨ невiд'╨мним, нерiдко найважливiшим елементом у процедурi експепртизи пра- цездатностi. Ця експертиза не ╨ лише визнвченням показань для соцiально╘ допомоги, тим бiльше призначенням якихось обмежень. Експерний висновок щодо працездатностi ма╨ бути водночас кон- сультативним i являти собою рекомендацiю для особи стосовно показаних форм професiйних занять незалежно вiд встановлено╘, третьо╘ чи першо╘, групи iнвалiдностi. 3.ФУНКЦIОНАЛЬНИЙ ДIАГНОЗ ДЛЯ ПОТРЕБ МЕДИКО-СОЦIАЛЬНО╞ ЕКСПЕРТИЗИ Теоретична основа поняття функцiонального дiагнозу у вiт- чизнянiй психiатрi╘ викладена В.М.Воловиком (1968, 1972). В його працях пiдкреслю╨ться, що при психiчних захворюваннях функцiональний дiагноз ма╨ мiстити вiдповiдь на три запитан- ня: яке захворювання дiагносту╨ться, у кого воно виникло, в яких умовах вiдбува╨ться перебiг хвороби. Тобто, для функ- цiонально╘ дiагностики потрiбно не лише охарактеризувати клiнiко-динамiчнi особливостi iндивiдуальних проявiв даного психiчногно захворювання, але вказати особистiсну хаактеристи- ку хворого, а також умови середовища, в якому вiн перебува╨. Вказана загальна концепцiя реалiзу╨ться у рядi прикладних варiантiв функцiонального дiагнозу. Наприклад, функцiональний дiагноз для потреб диспансерного спостереження за хворим, для потреб професiйно╘ реадаптацi╘, судово╘ експертизи i т.п. Ко- жен iз прикладних варiантiв явля╨ собою спецiалiзований рiзно- вид неповного функцiонального дiагнозу. Щодо повно╘ форми може становити iнтерес зарубiжний досвiд. Це так званий багато- осьовий дiагноз, впроваджений у практику пiвнiчноамерикансько╘ психiатрi╘. Лiкар-психiатр ма╨ сформулювати дiагноз за п'ятьма позицiями (осями). У першiй позицi╘ вказу╨ться основне психiчне захворювання (перша вiсь). У другiй позицi╘ (друга вiсь) - стiйкi змiни особистостi, на фонi яких розвиви╨ться основне захворювання, якщо воно взагалi встановлене i за- ре╨строване на першй осi. Третя вiсь - соматичний стан хворо- го. Четверта - наявнiсть гострих або хронiчних психiчних стресорiв згiдно ╘х унiфiкованого перелiку за DSM-IV. П'ята - визначений у балах рiвень функцiонування хворого, див. розд. V. Фактично цей варiант функцiонального дiагнозу за змiстом не вiдрiзня╨ться вiд форми дiагнозу у вiтчизнянiй практицi. На- gриклад, у клiнiчному дiагнозi може бути записано "Циркулярний психоз у психопатично╘ особистостi..." (тобто перша-друга осi); далi вказу╨ться дiагноз супутнiх соматичних захворювань (третя вiсь); основний дiагноз може мiстити також зауваження, що хво- роба спровокована або обтяжена психогенно-травмуючими чинниками (четверта вiсь); нарештi аналогом п'ято╘ осi ╨ встановлена хворому група iнвалiдностi. Можна зауважити, що така форма дiагнозу ма╨ менш систематизований та унiфiкований характер, порiвняно з DSM-IV. Краще впорядкованi правила складання функцiонального дiаг- нозу для потреб медико-соцiально╘ експертизи (МСЕ). Тут на жаль не врахову╨ться концепцiя В.М.Воловика чи принципи DSM-IV, а ╨ вiдмова вiд психiатрично╘ специфiки на користь iнтеграцi╘ з соматичною медициною. Функцiональний дiагноз для МСЕ означа╨ лише доповнення клiнiчного дiагнозу конкретними кiлькiсними характеристиками обмеження функцiй органiзму: якщо, наприклад, у клiнiчному дiагнозi лiкаря-ортопеда ╨ вказiвка на обмежене згинання руки у лiктьовому суглобi, то функцiональний дiагноз означа╨ конкретизацiю: обмежене згинання до кута 60'. Психiатричний функцiональний дiагноз для МСЕ у цiлому повторю╨ структуру повного клiнiчного дiагнозу, котрий викла- да╨ться за схемою: 1. Назва хвороби (нозологiчна форма чи класифiкацiйна руб- рика). 2. Клiнiчна форма. 3. Тип перебiгу, етап. 4. Основний психопатологiчний синдром. Наприклад, "шизофренiя, парано╘дна форма, безперервно-прогре- дi╨нтний перебiг, ремiсiя "В", апато-дисоцiативний синдром." Функцiональний дiагноз для потреб МСЕ ма╨ мiстити такi уточнення до кожного пункту: 1. Нозологiчна форма (назва захворювання) вказу╨ться, як i в клiнiчному дiагнозi - "шизофренiя", "манiакально-депресив- ний психоз" i т.п. Але у випадках, коли йдеться про вiддаленi наслiдки гострих органiчних вражень головноо мозку, треба вка- зати додатково дату первинного захворювання. Наприклад, "вiддаленi наслiдки закрито╘ черепно-мозково╘ травми (струс головного мозку середньо╘ важкостi, 1978 р.)...", або "...гри- позного енцефалiту, 1986 р....". Комбiнацiю двох iнвалiдизую- чих захворювань шизофренi╘ та олiгофренi╘ записують пiд назвою "пфропфшизофренiя". 2. Клiнiчна форма (клiнiчний тип, назва пiдрубрики) - вка- зу╨ться так само, як i у клiнiчному дiагнозi. 3. Перебiг. Доповнення не потрiбнi при кiнцевих станах, як-то апато-дисоцiативний шизофренiчний дефект, виражений ам- нестико-олiгофазичний дефект при епiлепсi╘. Перебiг не вказу- ють взагалi при деяких безповоротнiх станах - олiгофренi╘, наслiдках органiчних уражень головного мозку у формi деменцi╘. Але iнвалiдизацiя наста╨ не лише через стацiонарнi нега- тивнi розлади, а й внаслiдок тривалих продуктивних симптомiв, i тодi потребу╨ться функцiональна характеристика, тобто кiлькiснi показники перебiгу. Продуктивнi психопатологiчнi розлади, якi не зазнають значних змiн у сво╘й вираженостi, тобто вiдносно стабiльнi, у функцiональному дiагнозi просто доповнюються характеристикою "стiйкий". Наприклад, "стiйкий... тривожно-депресивний синдром", "стiйкий... iпохондричний синд- ром". Це стосу╨ться таких випадкiв, коли вiдомi закономiрностi перебiгу захворювання не передбачають сутт╨во╘ динамiки синд- рому - патологiчний розвиток особистостi, iнволюцiйний психоз, хронiчний алкогольний галюциноз i т.п. В iнших випадках, якщо тривалiсть продуктивно╘ симптоматики склада╨ понад 12 мiсяцiв, у функцiональному дiагнозi вказують, наприклад: "...iз затяж- ним перебiгом (15 мiс.)", тобто констатують затяжний перебiг iз конкретним зазначеням тривалостi. Iнвалiдизацiя хворого мо- же настати не лише за нявностi стiйко╘ або затяжно╘ продуктив- но╘ симптоматики, але й у випадках надто частих рецидивiв хво- роби. Орi╨нтовно можна вважати, що iнвалiдизацiя наста╨ тодi, коли загострення протягом року складають загалом 4-6 мiсяцiв та бiльше. У цих випадках вказiвку на тип перебiгу хвороби слiд доповнити кiлькiсним показником - загальна, сумарна три- валiсть загострень (рецидивiв, фаз) протягом року. Наприклад, "шизофренiя..., шубоподiбний перебiг..., частi загострення (загалом 7 мiс. на рiк)...". Або ж тi самi показники трива- лостi можна вказати iншам способом, посилаючись на сумарну тривалiсть ремiсiй або iнтермiсiй, наприклад, "манiакаль- но-депресивний психоз..., з частими фазами (сумарна тривалiсть iнтермiсiй 3,5 мiс. на рiк)...". 4. Провiдний психопатологiчний синдром вказують так само, як i в клiнiчному дiагнозi. У функцiональному дiагнозi для потреб МСЕ необхiдним доповненням ╨ вказiвка на ступiнь вира- женостi психопатологiчного синдрому - виражений, помiрно вира- жений, легкий. Серед лiтературних джерел, у яких можна знайти докладний опис подiлу синдромiв на такi ступенi вираженостi, ╨ значнa кiлькiсть виданих методичних рекомендацiй з проведен- ня випробувань психотропних препаратiв (наприклад "Глоссарiй психопатологiчних синдромiв та симптомiв iз шкалами ╘х вираже- ностi" Н.М.Жарикова та спiвавт.). Якщо у хворого дiаг- носту╨ться психоорганiчний синдром, треба вказати окремо вира- женiсть кожного з основних компонентiв цього синдрому. Наприк- лад, "... легка церебрастенiя, помiрне iнтелектуально-мнестич- не зниження, виражена психопатизацiя за iстеро╘дним типом... (якщо наявнi усi три компоненти органiчного психосиндрому). Пiдбиваючи пiдсумки викладеного, можна навести кiлька ти- пових прикладiв функцiонального дiагнозу, котрий формулю╨ться при направленнi хворого на МСЕК. Шизофренiя. Якщо дезадаптуючим фактором ╨ певно╘ структури та ступеня вираженостi дефектнi стани, приклади дiагнозу можуть бути та- кими: - Шизофренiя, парано╘дна форма, безперервно-прогредi╨нтний пе- ребiг, виражений апато-абулiчний дефект. - Шизофренiя, парано╘дна форма, приступоподiбно-прогредi╨нтний перебiг, помiрно виражений апато-дисоцiативний дефект. - Шизофренiя, циркулярна форма, приступоподiбний перебiг, помiрно виражений психопатоподiбний дефект за типом хронiч- но╘ гiпоманi╘. Якщо хворого дезадапту╨ затяжне загострення симптоматики: - Iнволюцiйна меланхолiя, стiйкий виражений тривожно-iпохонд- ричний синдром. - Iнволюцiйний парано╘д, стiйкий помiрно виражений парано╘дний синдром. Епiлепсiя. - Епiлепсiя з помiрно вираженими характерологiчними змiнами особистостi та iнтелектуально-мнестичним зниженням, рiдкими малими судомними припадками (1 раз на мiсяць). - Епiлепсiя з вираженими характерологiчними змiнами, помiрним iнтелектуально-мнестичним зниженням i великими судомними припадками середньо╘ частоти (2-3 на мiсяць). - Епiлепсiя з вираженими характерологiчними змiнами осо- бистостi i вираженим iнтелектуальним зниженням, частими при- падками (великими 4-5 на мiсяць, малими 8-12 на мiсяць). - Епiлепсiя з слабоумством, рiдкими великими судомними припад- ками (1 раз на мiсяць). Олiгофренiя. - Олiгофренiя ступеня помiрно виражено╘ дебiльностi з вираже- ним психопатоподiбним синдромом за збудливим типом. - Олiгофренiя ступеня легко╘ iмбецильностi. Пограничнi стани. - Iстеричний невроз, затяжний перебiг (1,5 року), помiрно ви- ражений iстеро-iпохондричний синдром. - Патологiчний паранояльний розвиток особистостi, стiйкий вира- жений паранояльний синдром. - Патологiчний невротичний розвиток особистостi, стiйкий легко виражений астено-iпохондричний синдром. Такими прикладами звичайно не можна вичерпати рiзноманiт- тя функцiональних дiагнозiв, та викладенi вище загальнi прави- ла дають повнi пояснення для всiх iнших конкретних формулювань. Мета функцiонального дiагнозу для потреб МСЕ: завдяки показни- кам перебiгу визначити, в якому станi переважно знаходиться хворий, а завдяки показнику вираженостi розладiв у цьому станi - забезпечити МСЕК оцiнку рiвня житт╨дiяльностi хворого.