РIВЕНЬ ЖИТТ╙ДIЯЛЬНОСТI ПРИ ОКРЕМИХ ПСИХОПАТОЛОГIЧНИХ СИНДРОМАХ ТА ГРУПА IНВАЛIДНОСТI 1. Таблиця рiвнiв житт╨дiяльностi Розглядаючи критерi╘, за якими згiдно норматвно╘ документацi╘ слiд визначати рiвень житт╨дiяльностi хворого,мож- на помiтити, що цi критерi╘ розташованi у певнiй послiдовностi (зниження здатностi до самообслуговування, пересування, орi╨н- тацi╘, спiлкування, контролю за сво╨ю поведiнкою, працi). Кож- ний наступний серед перелiчених критерi╘в вiдбива╨ все бiльш вразливу внаслiдок захворювання сферу функцiонування особисто- стi. Тобто, здатнiсть до самообслуговування уража╨ться при най- бiльш тяжких психiчних розладах, здатнiсть до пересування - при менш тяжких i т.д., а здатнiсть до трудово╘ дiяльностi ╨ найбiльш вразливою, ╘╘ зниження спостерiга╨ться вже при най- слабкiших, мiнiмальних психiчних розладах. Безумовно, вказаний зв'язок не ╨ лiнiйним, кожен психопа- тологiчний синдром може формувати сво╨рiдний профiль соцiаль- ного функцiонування хворого за вказаними критерiями. Мова може йти про загальну тенденцiю до певно╘ почерговостi у втратi сфер функцiонування по мiрi зростання вираженостi психiчних розладiв. Однак ця загальна закономiрнiсть вже дозволя╨ розта- шувати психопатологiчi стани послiдовно у вiдповiдностi до ╘х тяжкостi, i для кожного рiвня тяжкостi вказати, якi саме показ- ники соцiального функцiонування i якою мiрою бувають враженi. Перелiк психопатологiчних синдромiв (станiв) у вказанiй послiдовностi наводиться нижче у пiдсумковiй таблицi (табл. 1). Таблиця наочно показу╨, як тяжкими психопатологiчними станами "поглина╨ться" кiлька сфер функцiонування, котрi втрачались по окремостi при менш важких психiчних розладах.   Таблиця 1. Втрата сфер житт╨дiяльностi при окремих психопа- тологiчних станах -----------T-----------T-------T---------T--------T----------╛ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕трудова ╕контроль ╕спiлку-╕орi╨нта- ╕пересу- ╕самообслу-╕ ╕дiяль- ╕за сво╨ю ╕вання ╕цiя ╕вання ╕говування ╕ ╕нiсть ╕поведiнкою ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ +----------+-----------+-------+---------+--------+----------+ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕астенiчний╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕синдром ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ +----------- ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕невротичнi та неврозо-╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕подiбнi синдроми (об- ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕сесивний, iпохондрич- ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ний, iстеричний); пси-╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕хопатi╘ та психопато- ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕подiбнi синдроми ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ +----------------------- ╕ ╕ ╕ ╕ ╕афективнi (манiакальний, де- ╕ ╕ ╕ ╕ ╕пресивний) синдроми, галюцина-╕ ╕ ╕ ╕ ╕торно-маячнi, маячнi синдроми ╕ ╕ ╕ ╕ ╕(паранояльний, парано╘дний,па-╕ ╕ ╕ ╕ ╕рафренний); кататонiчний синд-╕ ╕ ╕ ╕ ╕ром (ступор, збудження) ╕ ╕ ╕ ╕ +------------------------------- ╕ ╕ ╕ ╕частi присмерковi стани свiдомостi та ╕ ╕ ╕ ╕припадки (епiлептичнi, епiлептиформнi); ╕ ╕ ╕ ╕амнестичнi синдроми (з амнестичним дезо-╕ ╕ ╕ ╕рi╨нтуванням - при сенiльно-атрофiчних, ╕ ╕ ╕ ╕судинних, травматичних, пухлинних, алко-╕ ╕ ╕ ╕гольних та iн. ураженнях мозку) ╕ ╕ ╕ +----------------------------------------- ╕ ╕ ╕органiчнi ураження головного мозку, при яких ру- ╕ ╕ ╕ховi розлади переважають над важкiстю деменцi╘ ╕ ╕ ╕(наприклад травматичнi, алкогольний полiневритич-╕ ╕ ╕ний психоз, хорея Геттiнгтона); затяжний ступор ╕ ╕ ╕(кататонiчний, депресивний) ╕ ╕ +-------------------------------------------------- ╕ ╕вираженi синдроми деменцi╘ (сенiльна деменцiя, шизофре- ╕ ╕нiчна, хвороба Альцгеймера, Пiка, тяжкi ступенi олiгофре- ╕ ╕нi╘ та iн.) ╕ L-------------------------------------------------------------   Першими вказанi найлегшi розлади, за наявностi яких, як правило, зачiпа╨ться лише найбiльш вразливий показник функцiонування хворого - здатнiсть до трудово╘ дiяльностi. На другому мiсцi наведений перелiк розладiв, при яких знижу╨ться також iще й функцiонування за наступним показником - здатнiсть до контролю за сво╨ю поведiнкою. На третьому мiсцi йде перелiк бiльш тяжких психопатологiчних станiв, при яких порушу╨ться вже три показники - здатнiсть до працi, до конт- ролю за сво╨ю поведiнкою, а також до спiлкування, i т.д. Закiнчу╨ться перелiк синдромами деменцi╘, при яких страждають всi шiсть показникiв житт╨дiяльностi iз здатнiстю до само- обслуговування включно. (Помiтно, мiж iншим, що табл. 2 майже повторю╨ зображння регiстрiв психчiних розладiв у вiдомих "колах Сн╨жн╨вського", але у зворотньому порядку. Це зро- зумiло, бо йдеться саме про протилежне, тобто про збереженi можливостi психiки). 2. Обмеження житт╨дiяльностi та реабiлiтацiйна карта Таблиця 2 дозволя╨ лiкарю-психiатру, який обстежив хворого та направля╨ його на експертизу, оцiнити ступiнь зниження жит- т╨дiяльностi у даному випадку вiдповiдно до психопатологiчного стану. А лiкар-експерт спецiалiзовано╘ психiатрично╘ МСЕК отри- му╨ змогу, користуючись таблицею, вказати у реабiлiтацiйнiй картi, за якими саме показниками i якою мiрою рiвень житт╨дi- яльностi ╨ обмеженим (що вимага╨ться вiд експерта згiдно вста- новлено╘ МОЗ форми iндивiдуально╘ карти реабiлiтацi╘ та згiдно iнструкцi╘ щодо заповненя карти). Винесена оцiнка житт╨дiяльноятi ма╨ не лише експертне зна- чення, тобто служить не тiльки для обгрунтування iнвалiдизацi╘ хворого. Визначення, якi саме здатностi хворого i якою мiрою ╨ втраченими, складають основу для формування iндивiдуально╘ про- грами диференцiйованих реабiлiтацiйних заходiв. Окремi пункти iндивiдуально╘ програми реабiлiтацi╘ не в повному обсязi вiдносяться до компетенцi╘ МСЕК. Наприклад, мож- ливiсть загальноосвiтнього навчання, потреба у полiпшеннi жит- лових умов. У цих питаннях МСЕК виносить не кiнцеве, а етапне рiшення, вiдповiдно: "ма╨ бути представлений на медико-педаго- гiчну комiсiю", "пiдляга╨ огляду ЛКК з приводу пiльг на полiп- шення житлових умов". Цi рiшення МСЕК обов'язковi для виконан- ня конкретними адресатами - органами народно╘ освiти, терито- рiальними психоневрологiчними диспансерами. Для остаточного вирiшення згаданих питань iснують вiдповiднi нормативнi доку- менти, якi не вiдносяться безпосередньо до дiяльностi МСЕК. За бiльшiстю ж пунктiв iндивiдуально╘ програми реабiлiтацi╘,  як- то вiдновна терапiя, професiйне навчання, працевлаштування та iн., МСЕК виносить остаточне рiшення. 3. Обмеження житт╨дiяльностi та група iнвалiдностi Зарубiжним аналогом групи iнвалiдностi можна вважати по- казник, який встановлюють для хворого, користуючись "Загальною шкалою оцiнки соцiального функцiонування" (Gloubal Assistment of Sotial Funktioning Skale, GAFS). У США цей показник вказу- ╨ться як одна з п'яти "осей" багатоосьового функцiонального дi- агнозу за DSM-IV i склада╨ вiд 0 до 90 балiв. Згiдно вiтчiзня- них законодавчо-нормативних основ медико-соцiально╘ експертизи доцiльно з практичних мiркувань видiляти чотири основнi рiвнi соцiального функцiонування хворого. Три з них вiдповiдають по- требам у визнаннi хворого iнвалiдом першо╘, друго╘ чи третьо╘ групи. Червертий рiвень означа╨ такий ступiнь обмеження житт╨- дiяльностi, який не да╨ права на встановлення групи iнвалiдно- стi, незважаючи на зниження соцiально╘ адаптацi╘ та необхiд- нiсть вiдновних заходiв, що зумовлю╨ певнi права на соцiальну допомогу без призначення пенсi╘ по iнвалiдностi (такий рiвень також передбачений "Iнструкцi╨ю про встановлення груп iнвалiд- ностi" N 16.01/20 вiд 28.12.91 р.). Принцип, за яким складена шкала рiвнiв соцiального функцi- онування, поляга╨ в загальному визначеннi характеру психiчних розладiв, плюс коротка характеристика сфер соцiального функцi- онування хворих з цими розладами. Такаий принцип опису рiвнiв функцiонування застосову╨ться у американському "Посiбнику з дi- агностики та статистики психiчних розладiв" четвертого пере- гляду (DSM-IV). Цей досить зручний пiдхiд з огляду на лаконiч- нiсть ми вирiшили запозичити, i фактично був складений адапто- ваний варiант GAFS. Використанi окремi нозологiчнi поняття не перешкоджають зiставимостi з американським варiантом. Незважа- ючи на деякi вiдмiнностi у термiнологi╘, кожен iз рiвнiв за на- шою шкалою та аналогiчнi рiвнi GAFS практично тотожнi. У таблицi 3 вказанi чотири рiвнi обмежено╘ жiтт╨дiяльностi, згiдно потреб вiтчiзняно╘ експертно╘ практики; для порiвняння наведенi бали, за якими позначаються рiвнi житт╨дiяльноятi у DSM-IV. Користуватись табл. 2 може як лiкар, котрий обстежив хворого з метою проведення експертизи, так i експерт МСЕК. Таблиця 2. Загальна шкала оцiнки рiвня житт╨дiяльностi психiчно хворих (в дужках - бали GAFS) -------------------------------------------------------------╛ ╕ ╕ ╕ Iнвалiдами не визнаються ╕ ╕ ╕ +------------------------------------------------------------+ ╕ ╕ ╕ [81-90] Вiдсутнiсть психопатологiчних симптомiв. Пов- ╕ ╕ ╕ ╕ноцiнна без утруднень дiяльнiсть у всiх сферах - професiй- ╕ ╕ ╕ ╕нiй, спiлкуваннi, орi╨нтацi╘ та iн. ╕ ╕ ╕ ╕ [71-80] Короткочаснi психопатологiчнi прояви невротич-╕ ╕ ╕ ╕ного регiстру лише у виглядi реакцiй на психiчнi стресори. ╕ ╕ ╕ ╕Незначне короткочасне погiршення здатностi до професiйно╘ ╕ ╕ ╕ ╕(начально╘) дiяльностi. ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ ╕ Iнвалiдами не визнаються, але признача╨ться медико- ╕ ╕ ╕ ╕ соцiальна допомога (ЛКК чи МСЕК) ╕ ╕ ╕ +------------------------------------------------------------+ ╕ ╕ ╕ [61-70] Невротичнi, характеропатичнi, легкi афективнi ╕ ╕ ╕ ╕розлади. Незначне зниження здатностi до професiйно╘ чи нав- ╕ ╕ ╕ ╕чально╘ дiяльностi без втрати професiйного статусу. ╕ ╕ ╕ ╕ [51-60] Легкi негативнi чи позитивнi психiчнi розлади ╕ ╕ ╕ ╕непсихотичного рiвня. Помiрне зниження здатностi до профе- ╕ ╕ ╕ ╕сiйно╘ чи навчально╘ дiяльностi, незначне зниження контролю ╕ ╕ ╕ ╕за сво╨ю поведiнкою (наприклад, пiд час приступiв панiки) та╕ ╕ ╕ ╕здатностi до спiлкування (наприклад конфлiкти у сiм'╘). ╕ ╕ ╕ L------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------╛ ╕ ╕ ╕ Визнаються iнвалiдами III групи ╕ ╕ ╕ +------------------------------------------------------------+ ╕ ╕ ╕ [41-50] Середньо╘ важкостi або непостiйнi вираженi ╕ ╕ ╕ ╕психiчнi розлади. Помiрне зниження у трудовiй дiяльностi - ╕ ╕ ╕ ╕зниження свого професiйного рiвня , частковi втрати здiб- ╕ ╕ ╕ ╕ностей до контролю за поведiнкою, до спiлкування (наприклад,╕ ╕ ╕ ╕конфлiкти на роботi, обмеження комунiкацi╘ вузьким колом ╕ ╕ ╕ ╕осiб). ╕ ╕ ╕ L------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------╛ ╕ ╕ ╕ Визнаються iнвалiдами II групи ╕ ╕ ╕ +------------------------------------------------------------+ ╕ ╕ ╕ [31-40] Виражена негативна чи стiйка середньо╘ важко -╕ ╕ ╕ ╕стi продуктивна психотична симптоматика. Втрата здатностi до╕ ╕ ╕ ╕професiйно╘ дiяльностi (навчання), значне зниження здатностi╕ ╕ ╕ ╕до контролю за поведiнкою, спiлкування. ╕ ╕ ╕ ╕ [21-30] Виражена постiйна психопатологiчна симптомати-╕ ╕ ╕ ╕ка. Значне зниження (втрата здатностi) у бiльшостi чи в усiх╕ ╕ ╕ ╕сферах житт╨дiяльностi крiм самообслуговування, в останнiй -╕ ╕ ╕ ╕помiрне. ╕ ╕ ╕ L------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------╛ ╕ ╕ ╕ Визнаються iнвалiдами I групи ╕ ╕ ╕ +------------------------------------------------------------+ ╕ ╕ ╕ [11-20] Значно виражена постiйна психопатологiчна ╕ ╕ ╕ ╕симптоматика. Значне зниження (втрата здатностi) у всiх чи ╕ ╕ ╕ ╕у бiльшостi сфер житт╨дiяльностi у т.ч. самообслуговуваннi -╕ ╕ ╕ ╕постiйна потреба у сторонньому доглядi. ╕ ╕ ╕ ╕ [1-10] Вираженi деменцi╘; вираженi хронiчнi психотич-╕ ╕ ╕ ╕нi розлади, при яких хворi становлять постiйну небезпеку для╕ ╕ ╕ ╕себе чи оточення. Втрата здатностi у всiх чи бiльшостi сфер ╕ ╕ ╕ ╕житт╨дiяльноятi iз самообслуговуванням включно - потреба у ╕ ╕ ╕ ╕постiйному сторонньому доглядi чи наглядi. ╕ ╕ ╕ L-------------------------------------------------------------