Спектр психотропного действия атипичных антипсихотиков в категориях PANSS
(из годового отчета кафедры психиатрии Киевского медицинского института, 1999 г.)
Резюме. Специальная литература широко представляет описание атипичных антипсихотиков в понятиях, мало известных отечественным практическим врачам. Это не применявшиеся в Украине классификации с иными критериями диагностики шизофрении, а также шкалы клинической оценки, в которых поведенческие признаки негативных расстройств превалируют над психопатологическими критериями. Поэтому в настоящем сообщении опыт применения новых антипсихотиков у 42 больных изложен в форме заполненной развернутой шкалы позитивных и негативных синдромов при шизофрении. Таким путем результаты представлены врачам, чье профессиональное образование основывалось на этиопатогенетической классификации заболеваний и психопатологических оценках негативных расстройств.
Проблема. Появление атипичных нейролептиков (антипсихотиков) внесло обнадеживающие перемены в практику лечения шизофрении. К сожалению, украинские врачи психиатры оказались не в самом выгодном положении в плане ознакомления с обширной информацией о применении атипичных антипсихотиков. Так, стереотипным фрагментом большинства клинических сообщений является упоминание о взаимосвязи редукции позитивной симптоматики и возникновения экстрапирамидных расстройств с блокадой D2- и возможно D4- дофаминовых рецепторов, а блокада серотониновых рецепторов субтипа 5HT2 гипотетически ответственна за снижение негативной симптоматики и экстрапирамидных побочных явлений. Клиническая эффективность препаратов, как правило, иссследуется в контингенте больных, включенных согласно критериям американского Руководства по диагностике и статистике (DSM), изредка Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), а инструментом измерения служат шкалы клинической оценки PANSS, BPRS, CGI [1].
Не умаляя методических достоинств подобной информации, следует заметить, что для отечественных врачей она не особенно вносит ясность, при какой именно шизофрении и на какие именно негативные симптомы воздействуют новые антипсихотики? Причин тому несколько. Во-первых, с внедрением МКБ-10 [2] радикальные перемены затронули именно область психиатрии, в результате чего сложилась ситуация, в которой врач на самом деле вынужден устанавливать два диагноза √ прежний клинический и новый статистический. Ныне деятельность врачей психиатров в Украине стала вообще-то незаконной. Цитируем ст. 7 Закона Украины О психиатрической помощи: ⌠Д╗агноз псих╗чного розладу встановлю╨ться в╗дпов╗дно до загальновизнаних м╗жнародних стандарт╗в д╗агностики та М╗жнародно╘ статистично╘ класиф╗кац╗╘ хвороб, травм ╗ причин смерт╗, прийнятих М╗н╗стерством охорони здоров'я Укра╘ни для застосування в Укра╘н╗■ [3]. - Но вслед за диагностикой врачами осуществляются лечебные мероприятия, а международная классификация не претендует на роль рабочей и для этого не предназначена, т.е. не предусматривает лечебных рекомендаций по каждой диагностической категории [4].
Переход к МКБ-10, наряду с преимуществами, связан и с ощутимыми потерями, например, отсутствие принципов ранней диагностики шизофрении, что крайне важно для результата терапии, отсутствие представлений о закономерностях течения заболевания и в связи с этим необходимость смены диагнозов в динамике болезни, наконец, сомнительные перспективы нашей исследовательской инициативы.
Речь идет не только об изменении границ шизофрении. В основу МКБ-10 заложены принципы DSM, которое имеет не только преимущественно синдромологический, но бихевиориальный характер. Упомянутые выше клинические шкалы также ориентированы нередко на поведенческие, а не психопатологическе признаки, в т.ч. при обозначении негативных расстройств.
Поэтому целью настоящего сообщения было изложить опыт применения атипичных антипсихотиков, пользуясь оценками в полном тексте PANSS. Тем самым представить материал, пригодный для составления собственных суждений соответственно профессиональному образованию отечественных практических психиатров.
Материал и методы. Были обследованы 42 больных параноидной шизофренией c непрерывным или приступообразно-прогредиентным типом течения, 27 женщин и 15 мужчин в возрасте от 20 до 39 лет. В том числе у 14 больных наблюдалась манифестация процесса и у 28 √ первое-третье обострение. Диагноз соответствовал рубрике F20.0 МКБ-10. К критериям включения относилось также наличие предшествующего периода, свободного от употребления психотропных средств, продолжительностью не менее 5 суток, а для депо-препаратов - 4 недель. Все больные получали лечение атипичными антипсихотиками (28 больных √ рисперидоном, 8-10 мг в сутки, 14 больных √ оланзапином в дозе 10-12,5 мг в сутки), в том числе 30 больных √ в виде монотерапии и 12 больных (в связи с идеомоторной ажитацией, выраженной тревогой и страхом) на протяжении первых 10-15 суток лечения √ в сочетании с мельпероном (эунерпаном) √ бутирофеноновым производным, не обладающим антипсихотическим действием. Исследование являлось открытым, оценка состояния больных производилась клинико-психопатологическим методом, а в первый или второй день лечения и в конце пятой недели производилась оценка по PANSS.
Результаты. Показатели унифицированной шкальной оценки психического состояния больных обобщены в представленной ниже таблице[5].
Таблица.
Структура показателей PANSS в
изучаемой группе больных в начале
1-й и в конце 5-й недели лечения
атипичными антипсихотиками
Шкала позитивных и
негативных синдромов при
шизофрении (PANSS) * максимальная
суммарная оценка в баллах: |
Выражен- ность признаков |
|
1-я нед. | 5-я нед. | |
P1 Бредовые
идеи Определение: Необоснованные, противоречащие действительности убеждения. Критерии степени выраженности: 1 - отсутствует - Определение неприменимо. 2 - минимальное - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - умеренное - Определяются одна-две смутные, не кристаллизованные, нестойкие бредовые идеи, не влияющие на форму мышления, поведение и социальные взаимоотношения. 4 - среднее - Наличие или калейдоскопического набора многочисленных нестойких, недостаточно оформленных, или минимального количества оформленных бредовых идей, время от времени проявляющихся ввысказываниях, поведении и социальных взаимоотношениях. 5 √ средневыраженное - Наличие многочисленных, достаточно оформленных, стойких бредовых идей, иногда проявляющихся в высказываниях, поведении или влияющих на социальные отношения. 6 √ выраженное - Наличие стабильного набора кристаллизованных, возможно систематизированных, стойких бредовых идей, явно проявляющихся в поведении, суждениях и социальных взаимоотношениях. 7 - крайне тяжелое - Наличие стабильного набора высокосистематизиро- ванных или крайне многочисленных бредовых идей, доминирующих в подавляющем большинстве аспектов жизни больного.Часто это проявляется в неадекватных и безответственных поступках, которые могут представлять опасность для пациента или окружающих. |
6,1 + |
3,3
+ |
P2 Нарушения мышления по
форме - концептуальная
дезорганизация Определение: Дезорганизация процесса мышления, характеризуемая нарушением целенаправленности, напр. обстоятельность, нарушения ассоциативных процессов - соскальзывания, разноплановость, а также выраженная паралогичность, обрывы мыслей. 1 √ Определение неприменимо. 2 √ Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 √ Определенные трудности в целенаправленности мышления и поверхностность ассоциативных процессов, которые могут быть выявлены только при специальном опросе. 4 - Может концентрировать мысли в привычных условиях. Разобщенность мышления становится очевидной при минимальном изменении условий опроса и необходимости определенных интеллектуальных усилий больного. 5 - В целом последовательное мышление затруднено, что проявляется в частых неадекватностях, разорванности, поверхностности ассоциативных процессов даже при поверхностном опросе. 6 - Грубые, постоянно выявляемые нарушения целенаправленности и внутренней последовательности мышления, проявляющиеся в явно нелепых и разорванных суждениях. 7 √ Мышление разорванное до степени инкогерентности. Выраженные нарушения ассоциативных процессов проявляются в полной непродуктивности контакта, напр. "словесная окрошка", мутизм. |
4,8
+ |
4,0 + |
P3 Галлюцинаторное
поведение Определение: Высказывания или поведение, указывающее на наличие восприятия несуществующих объектов. Возможны слуховые, зрительные, обонятельные или соматические расстройства восприятия. 1 √ Определение неприменимо. 2 √ Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Одна-две достаточно оформленные, но редко возникающие галлюцинации или несколько нечетких расстройств восприятия, которые не нарушают мышление и поведение. 4 √ Галлюцинации часты, но не постоянны, и лишь в малой степени оказывают влияние на мышление и поведение. 5 √ Галлюцинации часты, могут охватывать более чем одну сенсорную модальность и имеют тенденцию нарушать мышление и поведение. Пациент может иметь бредовые интерпретации, реагировать эмоционально и, иногда, вербально. 6 √ Галлюцинации практически постоянны, значительно нарушают мышление и поведение √ больной воспринимает их как действительную реальность, и его действия обусловлены частыми эмоциональными и вербальными реакциями на них. 7 √ Поведение и мышление больного практически полностью определяют галлюцинаторные переживания. Существующие бредовые трактовки галлюцинаций, в том числе и императивных, провоцируют вербальные и поведенческие реакции. |
5,6 + |
2,7 + |
P4 Возбуждение
Определение: Гиперактивность, проявляющаяся в повышенной моторной активности, а также повышенной реакции на раздражители, настороженности, и чрезмерной эмоциональной лабильности. 1 √ Определение неприменимо. 2 √ Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 √ Некоторое волнение, настороженность, повышенная раздражительность во время опроса; однако без выраженных эпизодов возбуждения или выраженной эмоциональной лабильности. Речь может быть несколько ускорена. 4 - Волнение или повышенная раздражительность явно наблюдается во время опроса, отражается в речи и движениях, редких аффективных вспышках. 5 - Пациент не в состоянии спокойно сидеть хотя бы несколько минут в любой отрезок времени из-за выраженной гиперактивности или частых вспышек моторной активности. 6 √ Выраженное возбуждение преобладает во время опроса, нарушает внимание, и, до некоторой степени, нарушает самообслуживание, напр. прием пищи, а также сон. 7 √ Выраженное возбуждение серьезно препятствует приему пищи и сну, делает общение практически невозможным. Ускорение речи и моторной активности приводит к инкогеренции и физическому истощению. |
4,4 + |
2,2 + |
P5 Идеи
переоценки Определение: Преувеличенная самооценка и нереалистичное убеждение о превосходстве, включая бредовые идеи выдающихся способностей, богатства, знаний и проч. 1 √ Определение неприменимо. 2 √ Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 √ Некоторая экспансивность или хвастливость, но без явных бредовых дей переоценки. 4 - Чувство явного превосходства над другими, не имеющее под собой реальных оснований. Неоформленные бредовые идеи об особом статусе или способностях возможны, но не проявляются в действиях. 5 - Явные бредовые идеи о выдающихся способностях, высоком положении, власти, проявляющиеся во взаимоотношении с окружающими, но не действиях. 6 - Явные бредовые идеи величия более, чем одной направленности (богатства, познания, высокого положения и т.д.), отчетливо влияющие на взаимоотношения с окружающими, возможно проявляющиеся в действиях. 7 √ Мышление, взаимоотношения с окружающими, поведение обусловлены множественными причудливыми, нелепыми бредовыми идеями выдающихся способностей, богатства, познаний, славы, могущества и проч. |
4,6 + |
2,1 + |
P6
Подозрительность,
персекуторные идеи Определение: Нереалистичные или преувеличенные идеи преследования, проявляющиеся в настороженности, недоверии, подозрительности или явно бредовых высказываниях персекуторного содержания. 1 √ Определение неприменимо. 2 √ Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 √ Настороженность или открытое недоверие, минимально влияющие на форму мышления, общение и поведение. 4 √ Недоверие очевидно, влияет на продуктивность опроса и/или поведение, однако нет явных доказательств персекуторного бреда. С другой стороны, неоформленные персекуторные бредовые идеи не влияют очевидно на общение и отношение к окружающим. 5 - Пациент обнаруживает явное недоверие, ведущее к разрыву отношений с окружающими. С другой стороны, явные персекуторные бредовые идеи имеют ограниченное влияние на отношения с окружающими и поведение. 6 - Явные всеобъемлющие персекуторные бредовые идеи, возможно систематизированные, значительно влияют на отношения с окружающими. 7 - Комплекс систематизированных персекуторных бредовых идей доминирует в мышлении, социальных отношениях и поведении. |
5,7 + |
2,8 + |
P7
Враждебность Определение: Вербальное и невербальное выражение гнева и возмущения, включая сарказм, пассивно-агрессивное поведение, вербальную и физическую агрессию. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Непрямые или сдерживаемые проявления гнева, такие, как сарказм, неуважение, грубые речевые обороты, и иногда √ раздражительность. 4 - Открыто враждебное отношение, частая раздражительность и прямое выражение гнева или возмущения. 5 - Пациент крайне раздражителен, иногда брутален или угрожает. 6 - Отказ от сотрудничества, брутальность и угрозы существенно влияют на опрос и нарушают взаимоотношения с окружающими. Агрессия на физическом уровне не проявляется. 7 - Выраженный гнев приводит к абсолютной непродуктивности опроса, препятствует взаимоотношениям или, эпизодически, к физической агрессии по отношению к окружающим. |
5,4 + |
2,8 + |
N1 Уплощение
аффекта Определение: Снижение способности к эмоциональному ответу, характеризующееся бедностью мимики, жестикуляции, эмоциональных модуляций. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Мимические реакции и жестикуляция воспринимаются как искусственные, застывшие, лишенные естественной живости. 4 - Пациент выглядит вялым, безжизненным вследствие уменьшения объема мимических реакций, бедности жестикуляции. 5 - Уплощение аффекта, проявляющееся в недостаточности жестикуляции и редких мимических реакциях. 6 - Выраженное уплощение и недостаточность аффекта наблюдается большую часть времени. Возможны грубые эмоциональные разряды, напр. волнение, ярость или неуместный неконтролируемый смех. 7 - Мимические реакции и жестикуляция фактически отсутствуют. Пациент выглядит эмоционально опустошенным, ⌠деревянным■. |
4,0 + |
2,2 + |
N2
Эмоциональная отчужденность Определение: Недостаточность эмоционального ответа, вовлеченности, интереса к происходящим событиям. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Чаще всего обнаруживается дефицит инициативы и, возможно, изредка недостаточный интерес к происходящим вокруг событиям. 4 - Пациент обычно эмоционально отстранен от микросоциального окружения и его требований, однако может вовлекаться в социальную жизнь при активном содействии окружающих 5 - Пациент явно эмоционально отстранен от окружающих людей и событий, противится всем попыткам вовлечения. Поведение больного воспринимается отстраненным, пассивным, бесцельным, хотя на короткое время может вступать в общение и обслуживает себя (иногда с посторонней помощью). 6 - Выраженная недостаточность интересов и эмоциональной вовлеченности проявляется в ограниченном общении и частом игнорировании собственных нужд - требует ухода. 7 - Пациент полностью отстранен, замкнут, игнорирует личные потребности вследствие глубокой недостаточности интересов и эмоциональной вовлеченности. |
4,2 + |
3,2 + |
N3 Оскудение
контакта Определение: Дефицит эмпатии, открытости в общении. Ощущение закрытости, отсутствие интереса и вовлеченности в интервью. Это проявляется в стремлении сохранить дистанцию и бедности вербального и невербального общения. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - ⌠Ходульность■, вычурность или искусственность тона голоса. Возможно, бедность эмоциональных ответов, стремление к интеллектуализации, чрезмерной рациональности. 4 - Пациент обычно отстранен, дистанцирован в общении. Может отвечать механически, производит впечатление скуки, демонстрирует отсутствие заинтересованности. 5 - Безучастие несомненно снижает продуктивность интервью. Может избегать смотреть в лицо или глаза собеседнику. 6 - Выражены индифферентность и межличностная дистанция. Отвечает формально, вовлеченность почти не подтверждается невербально. Часто избегает визуального контакта. 7 - Пациент полностью игнорирует опрос. Выглядит абсолютно безразличным и постоянно избегает вербального и невербального контакта. |
4,1 + |
3,2 + |
N4 Пассивно-апатическая
социальная отстраненность Определение: Сужение социальных интересов и инициативы вследствие пассивности, апатии, анергии или безволия. Это ведет к уменьшению социальной вовлеченности и игнорированию повседневной естественной деятельности. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Иногда проявляет интерес к социальной деятельности, но безынициативен и обычно вовлекается в следствие обращения окружающих. 4 - Пассивно, автоматически участвует в социальной деятельности, не проявляя к ней интереса, стараясь оставаться в тени. 5 - Мало участвует в социальной жизни, не проявляя интереса, пассивен, безынициативен. В целом мало времени проводит с окружающими. 6 - Апатичен, стремится к одиночеству. Спонтанные социальные контакты крайне редки. 7 - Глубоко апатичен, социально изолирован, игнорирует личные нужды. |
4,0 + |
3,1 + |
5 Нарушения
абстрактного мышления Определение: Нарушение абстрактно-символического мышления - при выполнении заданий на классификацию, образование обобщений, а также переключение на конкретно-эгоцентрический уровень в ситуационных задачах. (Принцип оценки: Результаты заданий на обобщение и интерпретацию пословиц, а также переключение между конкретным и абстрактным уровнями мышления в процессе интервью) 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Тенденции к буквальным и эгоцентрическим трактовкам наиболее сложных поговорок, возможны затруднения в понимании отвлеченных и крайне абстрактных понятий. 4 - Часто пользуется отвлеченными понятиями, но имеет затруднения с большинством пословиц и некоторыми обобщениями. Тенденция к актуализации внешних, несущественных признаков. 5 - Преимущественно конкретный уровень мышления, затруднения с большинством пословиц и многими заданиями на обобщение. 6 - Не улавливает абстрактное значение пословиц и идиом, выполняет только наиболее примитивные задания на обобщение. Мышление внутренне непоследовательно, парадоксально, оперирует внешними, несущественными признаками. 7 - Возможен лишь конкретный уровень мышления. Обнаруживает полное непонимание общепринятых метафор, сравнений, обобщений. Даже внешние, несущественные атрибуты не привлекаются для обобщений и классификаций. Данная оценка может использоваться при полной непродуктивности контакта вследствие грубых когнитивных нарушений. |
5,1 + |
2,9 + |
N6
Недостаточность спонтанности/плавности
речи Определение: Недостаточность спонтанности и плавности речи. Снижение спонтанности речи, связанное с апатией, волевыми расстройствами, настороженностью или когнитивными нарушениями. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Пациент недостаточно инициативен в общении. Ответы кратки и невыразительны - необходимо задавать наводящие и прямые вопросы. 4 - Общению недостает спонтанности √ речь запинающаяся или неравномерная по темпу. Чтобы ⌠выудить■ адекватные ответы и поддерживать разговор, нужны наводящие вопросы. 5 - Обнаруживает выраженную недостаточность спонтанности и открытости, отвечая на вопросы одним-двумя краткими предложениями. 6 - Ответы ограничиваются главным образом несколькими словами или короткими фразами, направленными на уход от разговора (напр. ⌠Я не знаю■, ⌠Не могу ответить■). Продуктивность интервью серьезно нарушена. 7 - Вербальная продукция ограничена, главным образом, междометиями, что делает общение невозможным. |
3,9 + |
3,3 + |
N7
Стереотипное мышление Определение: Спонтанность, плавность и гибкость мышления снижены, что проявляется в ригидности, повторяемости и бессодержательности мыслительных процессов. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Некоторая ригидность личностных позиций и убеждений. Может отказываться принимать альтернативные решения или имеет трудности в переключении с одной идеи на другую. 4 - Разговор вращается вокруг одной и той же темы, тяжело переключаясь на другую. 5 - Мышление до такой степени ригидно и повторяемо, что, несмотря на все усилия, общение ограничено двумя-тремя темами. 6 - Неконтролируемое повторение требований, утверждений, вопросов, грубо нарушающее продуктивность опроса. 7 - Мышление, общение и поведение определяется постоянным повторением однообразных идей или ограниченным набором фраз, ведущие к грубой неадекватности, ограниченности общения. |
3,4 + |
3,3 + |
G1
Ипохондрические идеи Определение: Жалобы на физическое здоровье или убежденность в существовании соматических заболеваний, дисфункций, от неясного ощущения нездоровья до четких бредовых идей о неизлечимом заболевании. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Явно озабочен состоянием здоровьем и физическими недостатками √ иногда задает соответствующие вопросы, требует разубеждений. 4 - Жалобы на плохое здоровье или соматические дисфункции, но без бредовой убежденности; поддается разубеждению. 5 - Высказывает частые или многочисленные жалобы на соматическое заболевание или дисфункции или обнаруживает одну-две четкие бредовые идеи, не будучи поглощен этими переживаниями. 6 - Пациент захвачен одной или несколькими бредовыми идеями о соматическом заболевании или физических дисфункциях, но не полностью аффективно вовлечен в эти переживания и может быть разубежден с некоторым усилием со стороны врача. 7 - Многочисленные и часто высказываемые ипохондрические бредовые идеи или минимальное количество бредовых идей катастрофического содержания, полностью доминирующими в аффекте и мышлении. |
3,8 + |
2,7 + |
G2
Тревожность Определение: Субъективное чувство нервозности, беспокойства, скованности или суетливость, от чрезмерной обеспокоенности о настоящем или будущем вплоть до паники. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Выражает некоторое волнение, излишнюю озабоченность своим состоянием или субъективное чувство ⌠неугомонности■, но не проявляющиеся на соматическом уровне или в поведении. 4 - Явные симптомы нервозности, сопровождающиеся умеренными соматическими проявлениями, такими, как легкий тремор рук и повышенное потоотделение. 5 - Жалобы на выраженную тревогу с отчетливыми соматическими расстройствами, которая проявляется в поведении, напр. выраженная напряженность, нарушение внимания, сердцебиение или нарушения сна. 6 - Субъективное ощущение постоянного страха, сочетающееся с фобиями, выраженным беспокойством или многочисленными соматическими проявлениями. 7 - Постоянная выраженная тревога полностью нарушает жизнь больного и временами достигает уровня паники или манифестирует настоящими паническими атаками. |
6,1 + |
3,8 + |
G3 Идеи
виновности Определение: Чувство вины или раскаяния в реальных или воображаемых ошибках, совершенных в прошлом. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - При опросе выявляется неопределенное чувство вины или идеи самообвинения вследствие незначительного происшествия, однако пациент полностью не озабочен этим. 4 - Явно озабочен ответственностью за реальное происшествие, но не полностью поглощен этими переживаниями, что существенно не влияет на поведение и взаимоотношения с окружающими. 5 - Выраженное чувство вины, самоосуждение или убеждение в том, что он заслуживает наказания. Чувство вины может проявляться спонтанно, иметь бредовую основу или служить источником сверхценных идей и/или депрессивного аффекта. Готовность к разубеждению ограничена. 6 - Выраженные идеи вины бредового уровня, сопровождающиеся чувством безнадежности, малоценности. Убежден, что понесет жестокое наказание за совершенные преступления и даже расценивает настоящую ситуацию, как наказание. 7 - Доминируют стойкие бредовые идеи самообвинения. Чувствует, что заслуживает жестокого наказания, напр. пожизненного заключения, пыток или смерти. Возможны связанные с этим суицидальные мысли или считает себя ответственным за совершенные другими преступления. |
4,4 + |
2,4 + |
G4
Физическое напряжение Определение: Физические манифестации страха, тревоги или ажитации, такие, как скованность, тремор, профузное потоотделение и ⌠неугомонность■. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Поза и движения, свидетельствующие о легком беспокойстве √ некоторая ригидность или частое изменение положения тела, мелкоразмашистый тремор. 4 - Производит впечатление явной нервозности вследствие таких проявлений, как суетливость, выраженный тремор, чрезмерное потоотделение или ⌠нервозную манерность■. 5 - Выраженная напряженность явствует из таких проявлений, как генерализованное дрожание, профузное потоотделение и суетливость, однако это существенно не мешает опросу. 6 - Взаимоотношения с окружающими нарушены вследствие выраженной напряженности, напр. постоянное беспокойство, невозможность усидеть на месте или гипервентиляция. 7 - Крайняя напряженность проявляется симптомами паники, крайней двигательной гиперактивности, такими как быстрое бесцельное хождение, невозможности усидеть на месте более одной минуты. Последовательный опрос невозможен. |
5,1 + |
3,3 + |
G5
Манерность и поза Определение: Неестественные движения и поза, характеризуемые, как неуклюжесть, чудаковатость, могут выглядеть разобщенными или причудливыми. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Легкая неуклюжесть или незначительная ригидность позы. 4 - Заметная неуклюжесть или дисгармоничность движений или может принимать неестественные позы на короткие промежутки времени. 5 - Редкие причудливые ритуалы, искаженные позы или неестественное положение тела сохраняется более длительное время. 6 - Частое повторение причудливых жестов и ритуалов или стереотипные движения, неестественная поза сохраняется длительное время. 7 - Любая деятельность серьезно нарушена постоянными стереотипными движениями или неестественной застывшей позой большую часть времени. |
4,0 + |
2,6 + |
G6 Депрессия Определение: Чувство грусти, уныния, беспомощности, пессимизм. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Обнаруживает некоторую тоскливость или уныние только при опросе, не обнаруживает признаков депрессии в манере поведения и жизненной позиции. 4 - Явное чувство тоски или безнадежности, иногда спонтанно выражаемое пациентом, однако депрессивный тон существенно не влияет на поведение и социальные взаимоотношения. Пациента обычно можно утешить. 5 - Отчетливый депрессивный тон с аффектом грусти, пессимизмом, утратой социальных интересов, психомоторной заторможенностью, ухудшением аппетита и сна. Пациента нелегко ободрить. 6 - Выраженный депрессивный тон с постоянным чувством страдания, безнадежности, малоценности. Больной иногда плачет. Выраженные нарушения аппетита и сна, двигательной активности и социальных взаимоотношений. Возможно игнорирование самообслуживания. 7 - Депрессия серьезно нарушает большинство функций и часто манифестирует слезливостью, выраженными соматическими симптомами, нарушением концентрации, психомоторной заторможенностью, утратой социальных интересов, игнорированием самообслуживания. Возможны депрессивные и нигилистические бредовые идеи, а также суицидальные тенденции. |
4,5 + |
2,6 + |
G7
Двигательная заторможенность Определение: Снижение двигательной активности, выражающееся в замедлении движений и речи, снижения общего тонуса и реакции на раздражители. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Легкое, но заметное снижение темпа речи и движений. Возможна недостаточная продуктивность общения и жестикуляции. 4 - Явное замедление движений и речи, характеризующееся низкой продуктивностью, длительными паузами, замедлением реакций, медленной походкой. 5 - Выраженное снижение моторной активности делает общение крайне непродуктивным, ограничивает социальные и профессиональные отношения. Может постоянно сидеть или лежать. 6 √ Крайняя моторная заторможенность проявляется в минимальной двигательной и речевой активности. Практически все время бесцельно сидит или лежит. 7 √ Практически полностью обездвижен и нечувствителен к внешним стимулам |
4,4 + |
2,4 + |
G8
Недоступность Определение: Активное игнорирование желаний и просьб окружающих, значимых для больного, включая врача, персонал, членов семьи вследствие подозрительности, неприятия авторитетов, обидчивости, упрямства, негативизма, агрессивности. 1 - Определение неприменимо. 2 - сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Подчиняется, проявляя сарказм, негодование, внешнее равнодушие. Может пассивно протестовать против выполнения специфических заданий. 4 - Время от времени выражает прямой протест против обычных социально-бытовых требований, напр. застилание постели, режим работы и т.д. Может занимать враждебную, оборонительную, недоброжелательную позицию, но обычно вовлекается в работу. 5 - Часто не подчиняется требованиям окружения, его характеризуют, как ⌠изгоя■ или ⌠имеющего большие проблемы в общении■. Отказ от сотрудничества отражается в явной оборонительной позиции, игнорирует многие вопросы. 6 - Выраженный отказ от сотрудничества, негативизм и, возможно, агрессивность. Игнорирует большую часть социальных требований, отказывается от опроса. 7 - Активное сопротивление доминирует практически всех сферах жизни больного. Пациент отказывается практически от любой социальной активности, самообслуживания, общения с персоналом. Даже краткий опрос не возможен. |
5,3 + |
3,1 + |
G9
Неестественность содержания
мышления Определение: Странные, фантастические, причудливые идеи, варьирующие от некоторой необычности до очевидной абсурдности. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Идеи несколько странны или парадоксальны либо неадекватны контексту. 4 - Идеи часто искажены и иногда кажутся довольно причудливыми. 5 - Множество странных и фантастических мыслей (напр. приемный сын короля, спасся от смерти) или явно нелепые (имеет сотни детей, принимает радиосообщения с помощью зубной пломбы). 6 - Множество нелогичных или нелепых идей, часть которых крайне причудливы (имеет три головы, является инопланетянином). 7 - Мышление переполнено нелепыми, причудливыми, гротескными идеями. |
4,3 + |
3,1 + |
G10
Дезориентация Определение: Недостаточность представлений об окружающем, включая людей, место, время, вследствие растерянности или отрешенности. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - В целом ориентирован, но имеются определенные затруднения в деталях, напр. знает, где находится, но не может назвать адрес; знает имена персонала, но не их функции; знает текущий месяц, но путает дни недели; не может назвать дату с точностью до двух дней. Возможно снижение интереса к окружающему √ осведомлен в непосредственном окружении, но не знает общеизвестные имена: кто является президентом, мэром и т.д. 4 - Частично ориентирован в окружающих, месте, времени. Напр. не знает в какой больнице находится; не может назвать район города; в отделении не знает по имени никого, кроме врача; не уверен, какой сейчас месяц. 5 - Выраженные нарушения в узнавании людей, местонахождения, времени. Имеет только смутное представление о том, где находится, незнаком с большинством окружающих. Называет год, но ошибается в дате, даже времени года. 6 - Грубое нарушение узнавания людей, местонахождения, времени. Даже приблизительно не знает, где находится, ошибается в дате более, чем на год,называет по имени только одного или двоих из близких людей. 7 - Полностью дезориентирован во времени, местонахождении, окружающих. Полностью игнорирует или грубо ошибается в собственном местонахождении, текущей дате и самых близких людях. |
3,8 + |
2,4 + |
G11
Нарушение внимания Определение: Нарушение в скорости концентрации, отвлекаемость на внешние и внутренние раздражители и затруднения в контролировании, поддержании и переключения на новые раздражители. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Способность к концентрации ограничена вследствие повышенной, время от времени, отвлекаемости или ухудшения внимания к концу опроса. 4 - Продуктивность опроса страдает вследствие повышенной отвлекаемости, трудности длительной концентрации внимания на одной теме или переключения на другие темы. 5 - Продуктивность опроса существенно страдает из-за низкой концентрации, отвлекаемости или нарушения переключаемости внимания. 6 - Завладеть вниманием пациента можно лишь на короткий промежуток времени вследствие выраженной отвлекаемости на внутренние и внешние стимулы. 7 - Общение невозможно даже на короткий промежуток времени вследствие грубых расстройств внимания. |
5,1 + |
2,6 + |
G12
Недостаточность суждений и
критики Определение: Недостаточная осведомленность или понимание своего психического состояния и обстоятельств жизни вследствие неспособности осознать текущие или перенесенные ранее психические расстройства, отрицание необходимости госпитализации или лечения. В суждениях мало учитывает реальные обстоятельства, строит нереальные планы на ближайшее и отдаленное будущее. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Осознает наличие психического расстройства, но приуменьшает его тяжесть, необходимость лечения или мер предотвращения рецидива. Недостаточно определенные планы на будущее. 4 - Обнаруживает лишь смутное или поверхностное осознание болезни. Возможны сомнения в наличии у себя болезни или неуверенность в основных проявлениях настоящего болезненного состояния, таких, как бредовые идеи, нарушения мышления, подозрительность, недоступность. В рамках рационализации своего состояния больной оперирует категориями менее значимых симптомов, мотивируя необходимость лечения жалобами на тревогу, напряжение, нарушения сна. 5 - Допускает наличие психического расстройства в прошлом, но не в настоящее время. Под влиянием врача может признавать некоторые несущественные или не связанные с основным расстройством симптомы, склоняясь к паралогичным или бредовым трактовкам. Не понимает необходимость лечения. 6 - Отрицает психические расстройства даже в прошлом. Не признает наличие любых симптомов психических расстройств в прошлом или настоящем, и, хотя подчиняется, отрицает необходимость госпитализации и лечения. 7 - Упорное отрицание психического заболевания в настоящем и прошлом. Факт госпитализации и лечения подвергается бредовым трактовкам (напр. наказание за проступки, преследование) и поэтому может отказываться от сотрудничества с врачом, лекарств и других аспектов лечения. |
5,5 + |
3,2 + |
G13 Волевые
нарушения Определение: Нарушение мотивации, поддержания и контроля собственных мыслей, поступков и речи. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Некоторая нерешительность в общении и мышлении, минимально влияющая на когнитивные процессы и речь. 4 - Часто амбивалентен, имеет явные затруднения в принятии решений. Возможны трудности при опросе вследствие разноплановости мышления √ продуктивность мышления и речи явно нарушена. 5 - Волевые нарушения влияют на мышление и поведение. Обнаруживает выраженную нерешительность, препятствующую инициализации и поддержанию социальной и двигательной активности. Возможны нарушения плавности речи. 6 - Волевые нарушения влияют на выполнение простых, автоматизированных актов, таких, как одевание, самообслуживание, нарушают речь. 7 - Практически полное нарушение волевых актов проявляется грубым речедвигательным торможением. Обездвиженность и/или мутизм. |
5,0 + |
2,6 + |
G14
Импульсивность Определение: Расстройство регуляции и контроля внутренних импульсов и побуждений, проявляющееся во внезапных, случайных, примитивных или бесцельных действиях и аффективных разрядах без учета последствий. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Легко раздражается или фрустрируется в условиях стресса или при отсутствии поощрения, но импульсивные действия редки. 4 - Раздражается (гневлив) и бранится по незначительным поводам. Изредка возможны угрозы, разрушительные действия или имеет один-два эпизода рукоприкладства, мелкого хулиганства. 5 - Повторные импульсивные эпизоды включая вербальную агрессию, разрушительные действия. Возможны один-два эпизода, когда нуждался в изоляции, фиксации, седации, т.к. представлял серьезную опасность для окружающих. 6 - Частая импульсивная агрессия, угрозы, требования или разрушительные действия без малейшего учета ситуации. Возможна сексуальная агрессия, вероятны действия под влиянием императивных галлюцинаций. 7 - Гомоцидные действия, сексуальная агрессия, жестокость или самоповреждения. Нуждается в надзоре или фиксации вследствие отсутствия контроля. |
4,3 + |
2,4 + |
G15 Уход в
аутистические переживания Определение: Погруженность во внутренние и аутистические переживания, нарушающая адаптивное поведение и вовлеченность в реальную жизнь 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Излишне сосредоточен на собственных нуждах или проблемах, возвращается к эгоцентрическим темам в беседе, снижен интерес к окружающим. 4 - Изредка выглядит ⌠погруженным в себя■, как будто мечтает, или вовлекается во внутренние переживания, что в минимальной степени влияет на общение. 5 -Часто погружен в аутистические переживания, что проявляется в поведении, серьезно нарушающем социальные функции и общение, напр.: отрешенный взгляд, бормочет или разговаривает ⌠сам с собой■, производит стереотипные движения. 6 - Значительная вовлеченность в аутистические переживания серьезно ограничивает способность к концентрации внимания, общению и ориентации в окружении. Часто улыбается, смеется, разговаривает или ругается сам с собой. 7 - Глубоко погружен в аутистические переживания, что серьезно нарушает все сферы поведения. Часто реагирует вербально и поведенчески на галлюцинации, обнаруживает недостаточную осведомленность об окружении. |
4,7 + |
3,3 + |
G16 Активный
уход от социальных контактов Определение: Уменьшение вовлеченности в социальную жизнь, связанное с необоснованным страхом, враждебностью, недоверием. 1 - Определение неприменимо. 2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы. 3 - Кажется раздраженным присутствием других, предпочитает оставаться в одиночестве, однако при необходимости участвует в социальной жизни. 4 - Неохотно участвует в социальных событиях, иногда нуждаясь в подталкивании со стороны окружающих, может преждевременно прерывать их вследствие тревожности, подозрительности или враждебности. 5 - Боязливо или с гневом держится в стороне от многих социальных событий, несмотря на усилия окружающих вовлечь в них. Стремится к бесцельному времяпрепровождению в одиночестве. 6 - Крайне мало участвует в социальных событиях вследствие страха, враждебности или подозрительности. Выраженная тенденция к сопротивлению любым попыткам сближения, большую часть времени проводит в одиночестве. 7 - Не может быть вовлечен в социальные события вследствие выраженного страха, враждебности или персекуторных бредовых идей. По мере возможности избегает любых взаимодействий с окружающими и пребывает в одиночестве. |
5,1 + |
3,6 + |
Сумма баллов в т.ч. подшкала оценки позитивных симптомов подшкала оценки негативных симптомов |
141 36,6 28,7 |
87 19,9 21,2 |
Обсуждение. Задачей работы было получение, так сказать, не новых исследовательских, а иллюстративных результатов. В изучемой группе больных ослабление симптоматики по баллам PANSS составило 38,3 %. Показатель подшкалы позитивных расстройств снизился на 46,6 % и негативных √ на 26,1 %. Чтобы судить о том, за счет каких признаков происходила редукция, в том числе негативных расстройств, достаточно обратиться к таблице.
Проблема эффективности атипичных нейролептиков при негативных расстройствах связана со сложностью дифференциации последних на первичные и вторичные. Первые составляют основу негативных расстройств в классическом понимании Crow, являясь прежде всего дефицитарной психопатологической симптоматикой. Вторые же могут представлять собой, к примеру, снижение уровня социального функционирования по причине продуктивных бредовых расстройств или в результате неврологических побочных эффектов фармакотерапии. Статистический анализ результатов крупных мультицентровых исследований позволяет выявить способность атипичных нейролептиков воздействовать на собственно дефицитарные симптомы [6]. Но, как видно из представленных результатов, в практическом отношении возможности новых препаратов касаются преимущественнно вторичной негативной симптоматики в ее поведенческих проявлениях, в том числе улучшения социального функционирования больного в связи с редукцией продуктивных расстройств.
Литература