Спектр психотропного действия атипичных антипсихотиков в категориях PANSS

(из годового отчета кафедры психиатрии Киевского медицинского института, 1999 г.)

Резюме. Специальная литература широко представляет описание атипичных антипсихотиков в понятиях, мало известных отечественным практическим врачам. Это не применявшиеся в Украине классификации с иными критериями диагностики шизофрении, а также шкалы клинической оценки, в которых поведенческие признаки негативных расстройств превалируют над психопатологическими критериями. Поэтому в настоящем сообщении опыт применения новых антипсихотиков у 42 больных изложен в форме заполненной развернутой шкалы позитивных и негативных синдромов при шизофрении. Таким путем результаты представлены врачам, чье профессиональное образование основывалось на этиопатогенетической классификации заболеваний и психопатологических оценках негативных расстройств.

Проблема. Появление атипичных нейролептиков (антипсихотиков) внесло обнадеживающие перемены в практику лечения шизофрении. К сожалению, украинские врачи психиатры оказались не в самом выгодном положении в плане ознакомления с обширной информацией о применении атипичных антипсихотиков. Так, стереотипным фрагментом большинства клинических сообщений является упоминание о взаимосвязи редукции позитивной симптоматики и возникновения экстрапирамидных расстройств с блокадой D2- и возможно D4- дофаминовых рецепторов, а блокада серотониновых рецепторов субтипа 5HT2 гипотетически ответственна за снижение негативной симптоматики и экстрапирамидных побочных явлений. Клиническая эффективность препаратов, как правило, иссследуется в контингенте больных, включенных согласно критериям американского Руководства по диагностике и статистике (DSM), изредка Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), а инструментом измерения служат шкалы клинической оценки PANSS, BPRS, CGI [1].

Не умаляя методических достоинств подобной информации, следует заметить, что для отечественных врачей она не особенно вносит ясность, при какой именно шизофрении и на какие именно негативные симптомы воздействуют новые антипсихотики? Причин тому несколько. Во-первых, с внедрением МКБ-10 [2] радикальные перемены затронули именно область психиатрии, в результате чего сложилась ситуация, в которой врач на самом деле вынужден устанавливать два диагноза √ прежний клинический и новый статистический. Ныне деятельность врачей психиатров в Украине стала вообще-то незаконной. Цитируем ст. 7 Закона Украины О психиатрической помощи: ⌠Д╗агноз псих╗чного розладу встановлю╨ться в╗дпов╗дно до загальновизнаних м╗жнародних стандарт╗в д╗агностики та М╗жнародно╘ статистично╘ класиф╗кац╗╘ хвороб, травм ╗ причин смерт╗, прийнятих М╗н╗стерством охорони здоров'я Укра╘ни для застосування в Укра╘н╗■ [3]. - Но вслед за диагностикой врачами осуществляются лечебные мероприятия, а международная классификация не претендует на роль рабочей и для этого не предназначена, т.е. не предусматривает лечебных рекомендаций по каждой диагностической категории [4].

Переход к МКБ-10, наряду с преимуществами, связан и с ощутимыми потерями, например, отсутствие принципов ранней диагностики шизофрении, что крайне важно для результата терапии, отсутствие представлений о закономерностях течения заболевания и в связи с этим необходимость смены диагнозов в динамике болезни, наконец, сомнительные перспективы нашей исследовательской инициативы.

Речь идет не только об изменении границ шизофрении. В основу МКБ-10 заложены принципы DSM, которое имеет не только преимущественно синдромологический, но бихевиориальный характер. Упомянутые выше клинические шкалы также ориентированы нередко на поведенческие, а не психопатологическе признаки, в т.ч. при обозначении негативных расстройств.

Поэтому целью настоящего сообщения было изложить опыт применения атипичных антипсихотиков, пользуясь оценками в полном тексте PANSS. Тем самым представить материал, пригодный для составления собственных суждений соответственно профессиональному образованию отечественных практических психиатров.

Материал и методы. Были обследованы 42 больных параноидной шизофренией c непрерывным или приступообразно-прогредиентным типом течения, 27 женщин и 15 мужчин в возрасте от 20 до 39 лет. В том числе у 14 больных наблюдалась манифестация процесса и у 28 √ первое-третье обострение. Диагноз соответствовал рубрике F20.0 МКБ-10. К критериям включения относилось также наличие предшествующего периода, свободного от употребления психотропных средств, продолжительностью не менее 5 суток, а для депо-препаратов - 4 недель. Все больные получали лечение атипичными антипсихотиками (28 больных √ рисперидоном, 8-10 мг в сутки, 14 больных √ оланзапином в дозе 10-12,5 мг в сутки), в том числе 30 больных √ в виде монотерапии и 12 больных (в связи с идеомоторной ажитацией, выраженной тревогой и страхом) на протяжении первых 10-15 суток лечения √ в сочетании с мельпероном (эунерпаном) √ бутирофеноновым производным, не обладающим антипсихотическим действием. Исследование являлось открытым, оценка состояния больных производилась клинико-психопатологическим методом, а в первый или второй день лечения и в конце пятой недели производилась оценка по PANSS.

Результаты. Показатели унифицированной шкальной оценки психического состояния больных обобщены в представленной ниже таблице[5].

Таблица. Структура показателей PANSS в изучаемой группе больных в начале
1-й и в конце 5-й недели лечения атипичными антипсихотиками

Шкала позитивных и негативных синдромов при шизофрении (PANSS)

* максимальная суммарная оценка в баллах:
49 (позитивные признаки, Р) + 49 (негативные, N) +
16 7 (подшкала общей психопатологии,G) = 210

Выражен-
ность
признаков
1-я нед. 5-я нед.
P1 Бредовые идеи
Определение: Необоснованные, противоречащие действительности убеждения.
Критерии степени выраженности:
1 - отсутствует - Определение неприменимо.
2 - минимальное - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - умеренное - Определяются одна-две смутные, не кристаллизованные, нестойкие бредовые идеи, не влияющие на форму мышления, поведение и социальные взаимоотношения.
4 - среднее - Наличие или калейдоскопического набора многочисленных нестойких, недостаточно оформленных, или минимального количества оформленных бредовых идей, время от времени проявляющихся ввысказываниях, поведении и социальных взаимоотношениях.
5 √ средневыраженное - Наличие многочисленных, достаточно оформленных, стойких бредовых идей, иногда проявляющихся в высказываниях, поведении или влияющих на социальные отношения.
6 √ выраженное - Наличие стабильного набора кристаллизованных, возможно систематизированных, стойких бредовых идей, явно проявляющихся в поведении, суждениях и социальных взаимоотношениях.
7 - крайне тяжелое - Наличие стабильного набора высокосистематизиро- ванных или крайне многочисленных бредовых идей, доминирующих в подавляющем большинстве аспектов жизни больного.Часто это проявляется в неадекватных и безответственных поступках, которые могут представлять опасность для пациента или окружающих.
6,1

+

3,3


+

P2 Нарушения мышления по форме - концептуальная дезорганизация
Определение: Дезорганизация процесса мышления, характеризуемая нарушением
целенаправленности, напр. обстоятельность, нарушения ассоциативных процессов - соскальзывания, разноплановость, а также выраженная паралогичность, обрывы мыслей.
1 √ Определение неприменимо.
2 √ Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 √ Определенные трудности в целенаправленности мышления и поверхностность ассоциативных процессов, которые могут быть выявлены только при специальном опросе.
4 -
Может концентрировать мысли в привычных условиях. Разобщенность мышления становится очевидной при минимальном изменении условий опроса и необходимости определенных интеллектуальных усилий больного.
5 - В целом последовательное мышление затруднено, что проявляется в частых неадекватностях, разорванности, поверхностности ассоциативных процессов даже при поверхностном опросе.
6 - Грубые, постоянно выявляемые нарушения целенаправленности и внутренней последовательности мышления, проявляющиеся в явно нелепых и разорванных суждениях.
7Мышление разорванное до степени инкогерентности. Выраженные нарушения ассоциативных процессов проявляются в полной непродуктивности контакта, напр. "словесная окрошка", мутизм.
4,8


+

4,0

+

P3 Галлюцинаторное поведение
Определение: Высказывания или поведение, указывающее на наличие восприятия несуществующих объектов. Возможны слуховые, зрительные, обонятельные или соматические расстройства восприятия.
1 √ Определение неприменимо.
2 Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Одна-две достаточно оформленные, но редко возникающие галлюцинации или несколько нечетких расстройств восприятия, которые не нарушают мышление и поведение.
4 √ Галлюцинации часты, но не постоянны, и лишь в малой степени оказывают влияние на мышление и поведение.
5 Галлюцинации часты, могут охватывать более чем одну сенсорную модальность и имеют тенденцию нарушать мышление и поведение. Пациент может иметь бредовые интерпретации, реагировать эмоционально и, иногда, вербально.
6 √ Галлюцинации практически постоянны, значительно нарушают мышление и пове
дение √ больной воспринимает их как действительную реальность, и его действия обусловлены частыми эмоциональными и вербальными реакциями на них.
7 √ Поведение и мышление больного практически полностью определяют галлюцинаторные переживания. Существующие бредовые трактовки галлюцинаций, в том числе и императивных, провоцируют вербальные и поведенческие реакции.
5,6

+

2,7

+

P4 Возбуждение
Определение: Гиперактивность, проявляющаяся в повышенной моторной активности, а также повышенной реакции на раздражители, настороженности, и чрезмерной эмоциональной лабильности.
1 √ Определение неприменимо.
2 √ Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 Некоторое волнение, настороженность, повышенная раздражительность во время опроса; однако без выраженных эпизодов возбуждения или выраженной эмоциональной лабильности. Речь может быть несколько ускорена.
4 - Волнение или повышенная раздражительность явно наблюдается во время опроса, отражается в речи и движениях, редких аффективных вспышках.
5 - Пациент не в состоянии спокойно сидеть хотя бы несколько минут в любой отрезок времени из-за выраженной гиперактивности или частых вспышек моторной активности.
6 Выраженное возбуждение преобладает во время опроса, нарушает внимание, и, до некоторой степени, нарушает самообслуживание, напр. прием пищи, а также сон.
7 √ Выраженное возбуждение серьезно препятствует приему пищи и сну, делает общение практически невозможным. Ускорение речи и моторной активности приводит к инкогеренции и физическому истощению.
4,4

+

2,2

+

P5 Идеи переоценки
Определение: Преувеличенная самооценка и нереалистичное убеждение о превосходстве, включая бредовые идеи выдающихся способностей, богатства, знаний и проч.
1 √ Определение неприменимо.
2 Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 √ Некоторая экспансивность или хвастливость, но без явных бредовых дей переоценки.
4 - Чувство явного превосходства над другими, не имеющее под собой реальных оснований. Неоформленные бредовые идеи об особом статусе или способностях возможны, но не проявляются в действиях.
5 - Явные бредовые идеи о выдающихся способностях, высоком положении, власти,
проявляющиеся во взаимоотношении с окружающими, но не действиях.
6 - Явные бредовые идеи величия более, чем одной направленности (богатства,
познания, высокого положения и т.д.), отчетливо влияющие на взаимоотношения с окружающими, возможно проявляющиеся в действиях.
7 √ Мышление, взаимоотношения с окружающими, поведение обусловлены множественными причудливыми, нелепыми бредовыми идеями выдающихся способностей, богатства, познаний, славы, могущества и проч.
4,6

+

2,1

+

P6 Подозрительность, персекуторные идеи
Определение: Нереалистичные или преувеличенные идеи преследования, проявляющиеся в настороженности, недоверии, подозрительности или явно бредовых высказываниях персекуторного содержания.
1 √ Определение неприменимо.
2 √ Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 √ Настороженность или открытое недоверие, минимально влияющие на форму мышления, общение и поведение.
4 √ Недоверие очевидно, влияет на продуктивность опроса и/или поведение, однако нет явных доказательств персекуторного бреда. С другой стороны, неоформленные персекуторные бредовые идеи не влияют очевидно на общение и отношение к окружающим.
5 - Пациент обнаруживает явное недоверие, ведущее к разрыву отношений с окружающими. С другой стороны, явные персекуторные бредовые идеи имеют ограниченное влияние на отношения с окружающими и поведение.
6 - Явные всеобъемлющие персекуторные бредовые идеи, возможно систематизированные, значительно влияют на отношения с окружающими.
7 - Комплекс систематизированных персекуторных бредовых идей доминирует в мышлении, социальных отношениях и поведении.
5,7

+

2,8

+

P7 Враждебность
Определение: Вербальное и невербальное выражение гнева и возмущения, включая сарказм, пассивно-агрессивное поведение, вербальную и физическую агрессию.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Непрямые или сдерживаемые проявления гнева, такие, как сарказм, неуважение, грубые речевые обороты, и иногда √ раздражительность.
4 - Открыто враждебное отношение, частая раздражительность и прямое выражение гнева или возмущения.
5 - Пациент крайне раздражителен, иногда брутален или угрожает.
6 - Отказ от сотрудничества, брутальность и угрозы существенно влияют на опрос и нарушают взаимоотношения с окружающими. Агрессия на физическом уровне не проявляется.
7 - Выраженный гнев приводит к абсолютной непродуктивности опроса, препятствует взаимоотношениям или, эпизодически, к физической агрессии по отношению к окружающим.
5,4

+

2,8

+

N1 Уплощение аффекта
Определение: Снижение способности к эмоциональному ответу, характеризующееся бедностью мимики, жестикуляции, эмоциональных модуляций.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы
.
3 - Мимические реакции и жестикуляция воспринимаются как искусственные, застывшие, лишенные естественной живости.
4 - Пациент выглядит вялым, безжизненным вследствие уменьшения объема мимических реакций, бедности жестикуляции.
5 - Уплощение аффекта, проявляющееся в недостаточности жестикуляции и редких мимических реакциях.
6 - Выраженное уплощение и недостаточность аффекта наблюдается большую часть времени. Возможны грубые эмоциональные разряды, напр. волнение, ярость или неуместный неконтролируемый смех.
7 - Мимические реакции и жестикуляция фактически отсутствуют. Пациент выглядит эмоционально опустошенным, ⌠деревянным■.
4,0

+

2,2

+

N2 Эмоциональная отчужденность
Определение: Недостаточность эмоционального ответа, вовлеченности, интереса к
происходящим событиям.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Чаще всего обнаруживается дефицит инициативы и, возможно, изредка недостаточный интерес к происходящим вокруг событиям.
4 - Пациент обычно эмоционально отстранен от микросоциального окружения и его требований, однако может вовлекаться в социальную жизнь при активном содействии окружающих
5 - Пациент явно эмоционально отстранен от окружающих людей и событий, противится всем попыткам вовлечения. Поведение больного воспринимается отстраненным, пассивным, бесцельным, хотя на короткое время может вступать в общение и обслуживает себя (иногда с посторонней помощью).
6 - Выраженная недостаточность интересов и эмоциональной вовлеченности проявляется в ограниченном общении и частом игнорировании собственных нужд - требует ухода.
7 - Пациент полностью отстранен, замкнут, игнорирует личные потребности вследствие глубокой недостаточности интересов и эмоциональной вовлеченности.
4,2

+

3,2

+

N3 Оскудение контакта
Определение: Дефицит эмпатии, открытости в общении. Ощущение закрытости, отсутствие интереса и вовлеченности в интервью. Это проявляется в стремлении сохранить дистанцию и бедности вербального и невербального общения.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - ⌠Ходульность■, вычурность или искусственность тона голоса. Возможно, бедность эмоциональных ответов, стремление к интеллектуализации, чрезмерной
рациональности.
4 - Пациент обычно отстранен, дистанцирован в общении. Может отвечать механически, производит впечатление скуки, демонстрирует отсутствие заинтересованности.
5 - Безучастие несомненно снижает продуктивность интервью. Может избегать смотреть в лицо или глаза собеседнику.
6 - Выражены индифферентность и межличностная дистанция. Отвечает формально, вовлеченность почти не подтверждается невербально. Часто избегает визуального контакта.
7 - Пациент полностью игнорирует опрос. Выглядит абсолютно безразличным и постоянно избегает вербального и невербального контакта.
4,1

+

3,2

+

N4 Пассивно-апатическая социальная отстраненность
Определение: Сужение социальных интересов и инициативы вследствие пассивности, апатии, анергии или безволия. Это ведет к уменьшению социальной вовлеченности и игнорированию повседневной естественной деятельности.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Иногда проявляет интерес к социальной деятельности, но безынициативен и обычно вовлекается в следствие обращения окружающих.
4 - Пассивно, автоматически участвует в социальной деятельности, не проявляя к ней интереса, стараясь оставаться в тени.
5 - Мало участвует в социальной жизни, не проявляя интереса, пассивен, безынициативен. В целом мало времени проводит с окружающими.
6 - Апатичен, стремится к одиночеству. Спонтанные социальные контакты крайне редки.
7 - Глубоко апатичен, социально изолирован, игнорирует личные нужды.
4,0

+

3,1

+

5 Нарушения абстрактного мышления
Определение: Нарушение абстрактно-символического мышления - при выполнении заданий на классификацию, образование обобщений, а также переключение на конкретно-эгоцентрический уровень в ситуационных задачах.
(Принцип оценки: Результаты заданий на обобщение и интерпретацию пословиц, а также переключение между конкретным и абстрактным уровнями мышления в процессе интервью)
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Тенденции к буквальным и эгоцентрическим трактовкам наиболее сложных поговорок, возможны затруднения в понимании отвлеченных и крайне абстрактных понятий.
4 -
Часто пользуется отвлеченными понятиями, но имеет затруднения с большинством пословиц и некоторыми обобщениями. Тенденция к актуализации внешних, несущественных признаков.
5 - Преимущественно конкретный уровень мышления, затруднения с большинством пословиц и многими заданиями на обобщение.
6 - Не улавливает абстрактное значение пословиц и идиом, выполняет только наиболее примитивные задания на обобщение. Мышление внутренне непоследовательно, парадоксально, оперирует внешними, несущественными признаками.
7 - Возможен лишь конкретный уровень мышления. Обнаруживает полное непонимание общепринятых метафор, сравнений, обобщений. Даже внешние, несущественные атрибуты не привлекаются для обобщений и классификаций. Данная оценка может использоваться при полной непродуктивности контакта вследствие грубых когнитивных нарушений.
5,1

+

2,9

+

N6 Недостаточность спонтанности/плавности речи
Определение: Недостаточность спонтанности и плавности речи. Снижение спонтанности речи, связанное с апатией, волевыми расстройствами, настороженностью или когнитивными нарушениями.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Пациент недостаточно инициативен в общении. Ответы кратки и невыразительны - необходимо задавать наводящие и прямые вопросы.
4 - Общению недостает спонтанности √ речь запинающаяся или неравномерная по
темпу. Чтобы ⌠выудить■ адекватные ответы и поддерживать разговор, нужны наводящие вопросы.
5 - Обнаруживает выраженную недостаточность спонтанности и открытости, отвечая на вопросы одним-двумя краткими предложениями.
6 - Ответы ограничиваются главным образом несколькими словами или короткими фразами, направленными на уход от разговора (напр. ⌠Я не знаю■, ⌠Не могу ответить■). Продуктивность интервью серьезно нарушена.
7 - Вербальная продукция ограничена, главным образом, междометиями, что делает общение невозможным.
3,9

+

3,3

+

N7 Стереотипное мышление
Определение: Спонтанность, плавность и гибкость мышления снижены, что проявляется в ригидности, повторяемости и бессодержательности мыслительных процессов.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Некоторая ригидность личностных позиций и убеждений. Может отказываться принимать альтернативные решения или имеет трудности в переключении с одной идеи на другую.
4 - Разговор вращается вокруг одной и той же темы, тяжело переключаясь на другую.
5 - Мышление до такой степени ригидно и повторяемо, что, несмотря на все усилия, общение ограничено двумя-тремя темами.
6 - Неконтролируемое повторение требований, утверждений, вопросов, грубо нарушающее продуктивность опроса.
7 - Мышление, общение и поведение определяется постоянным повторением однообразных идей или ограниченным набором фраз, ведущие к грубой неадекватности, ограниченности общения.
3,4

+

3,3

+

G1 Ипохондрические идеи
Определение: Жалобы на физическое здоровье или убежденность в существовании соматических заболеваний, дисфункций, от неясного ощущения нездоровья до четких бредовых идей о неизлечимом заболевании.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Явно озабочен состоянием здоровьем и физическими недостатками √ иногда задает соответствующие вопросы, требует разубеждений.
4 - Жалобы на плохое здоровье или соматические дисфункции, но без бредовой убежденности; поддается разубеждению.
5 - Высказывает частые или многочисленные жалобы на соматическое заболевание
или дисфункции или обнаруживает одну-две четкие бредовые идеи, не будучи поглощен этими переживаниями.
6 - Пациент захвачен одной или несколькими бредовыми идеями о соматическом заболевании или физических дисфункциях, но не полностью аффективно вовлечен в
эти переживания и может быть разубежден с некоторым усилием со стороны врача.
7 -
Многочисленные и часто высказываемые ипохондрические бредовые идеи или минимальное количество бредовых идей катастрофического содержания, полностью доминирующими в аффекте и мышлении.
3,8

+

2,7

+

G2 Тревожность
Определение: Субъективное чувство нервозности, беспокойства, скованности или суетливость, от чрезмерной обеспокоенности о настоящем или будущем вплоть до паники.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Выражает некоторое волнение, излишнюю озабоченность своим состоянием или субъективное чувство ⌠неугомонности■, но не проявляющиеся на соматическом уровне или в поведении.
4 - Явные симптомы нервозности, сопровождающиеся умеренными соматическими проявлениями, такими, как легкий тремор рук и повышенное потоотделение.
5 - Жалобы на выраженную тревогу с отчетливыми соматическими расстройствами,
которая проявляется в поведении, напр. выраженная напряженность, нарушение внимания, сердцебиение или нарушения сна.
6 - Субъективное ощущение постоянного страха, сочетающееся с фобиями, выраженным беспокойством или многочисленными соматическими проявлениями.
7 - Постоянная выраженная тревога полностью нарушает жизнь больного и временами достигает уровня паники или манифестирует настоящими паническими атаками.
6,1

+

3,8

+

G3 Идеи виновности
Определение: Чувство вины или раскаяния в реальных или воображаемых ошибках, совершенных в прошлом.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - При опросе выявляется неопределенное чувство вины или идеи самообвинения вследствие незначительного происшествия, однако пациент полностью не озабочен этим.
4 - Явно озабочен ответственностью за реальное происшествие, но не полностью поглощен этими переживаниями, что существенно не влияет на поведение и
взаимоотношения с окружающими.
5 - Выраженное чувство вины, самоосуждение или убеждение в том, что он заслуживает наказания. Чувство вины может проявляться спонтанно, иметь бредовую основу или служить источником сверхценных идей и/или депрессивного аффекта. Готовность к разубеждению ограничена.
6 - Выраженные идеи вины бредового уровня, сопровождающиеся чувством безнадежности, малоценности. Убежден, что понесет жестокое наказание за совершенные преступления и даже расценивает настоящую ситуацию, как наказание.
7 - Доминируют стойкие бредовые идеи самообвинения. Чувствует, что заслуживает жестокого наказания, напр. пожизненного заключения, пыток или смерти. Возможны связанные с этим суицидальные мысли или считает себя ответственным за совершенные другими преступления.
4,4

+

2,4

+

G4 Физическое напряжение
Определение: Физические манифестации страха, тревоги или ажитации, такие, как скованность, тремор, профузное потоотделение и ⌠неугомонность■.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Поза и движения, свидетельствующие о легком беспокойстве √ некоторая ригидность или частое изменение положения тела, мелкоразмашистый тремор.
4 - Производит впечатление явной нервозности вследствие таких проявлений, как суетливость, выраженный тремор, чрезмерное потоотделение или ⌠нервозную манерность■.
5 - Выраженная напряженность явствует из таких проявлений, как генерализованное дрожание, профузное потоотделение и суетливость, однако это существенно не мешает опросу.
6 - Взаимоотношения с окружающими нарушены вследствие выраженной напряженности, напр. постоянное беспокойство, невозможность усидеть на месте или гипервентиляция.
7 - Крайняя напряженность проявляется симптомами паники, крайней двигательной гиперактивности, такими как быстрое бесцельное хождение, невозможности усидеть на месте более одной минуты. Последовательный опрос невозможен.
5,1

+

3,3

+

G5 Манерность и поза
Определение: Неестественные движения и поза, характеризуемые, как неуклюжесть, чудаковатость, могут выглядеть разобщенными или причудливыми.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Легкая неуклюжесть или незначительная ригидность позы.
4 - Заметная неуклюжесть или дисгармоничность движений или может принимать
неестественные позы на короткие промежутки времени.
5 - Редкие причудливые ритуалы, искаженные позы или неестественное положение тела сохраняется более длительное время.
6 - Частое повторение причудливых жестов и ритуалов или стереотипные движения, неестественная поза сохраняется длительное время.
7 - Любая деятельность серьезно нарушена постоянными стереотипными движениями или неестественной застывшей позой большую часть времени.
4,0

+

2,6

+

G6 Депрессия
Определение: Чувство грусти, уныния, беспомощности, пессимизм.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Обнаруживает некоторую тоскливость или уныние только при опросе, не обнаруживает признаков депрессии в манере поведения и жизненной позиции.
4 - Явное чувство тоски или безнадежности, иногда спонтанно выражаемое пациентом, однако депрессивный тон существенно не влияет на поведение и социальные взаимоотношения. Пациента обычно можно утешить.
5 - Отчетливый депрессивный тон с аффектом грусти, пессимизмом, утратой социальных интересов, психомоторной заторможенностью, ухудшением аппетита и сна. Пациента нелегко ободрить.
6 - Выраженный депрессивный тон с постоянным чувством страдания, безнадежности, малоценности. Больной иногда плачет. Выраженные нарушения аппетита и сна, двигательной активности и социальных взаимоотношений. Возможно игнорирование самообслуживания.
7 - Депрессия серьезно нарушает большинство функций и часто манифестирует слезливостью, выраженными соматическими симптомами, нарушением концентрации, психомоторной заторможенностью, утратой социальных интересов, игнорированием самообслуживания. Возможны депрессивные и нигилистические бредовые идеи, а также суицидальные тенденции.
4,5

+

2,6

+

G7 Двигательная заторможенность
Определение: Снижение двигательной активности, выражающееся в замедлении
движений и речи, снижения общего тонуса и реакции на раздражители.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Легкое, но заметное снижение темпа речи и движений. Возможна недостаточная
продуктивность общения и жестикуляции.
4 - Явное замедление движений и речи, характеризующееся низкой продуктивностью, длительными паузами, замедлением реакций, медленной походкой.
5 - Выраженное снижение моторной активности делает общение крайне непродуктивным, ограничивает социальные и профессиональные отношения. Может постоянно сидеть или лежать.
6 √ Крайняя моторная заторможенность проявляется в минимальной двигательной и речевой активности. Практически все время бесцельно сидит или лежит.
7 √ Практически полностью обездвижен и нечувствителен к внешним стимулам
4,4

+

2,4

+

G8 Недоступность
Определение: Активное игнорирование желаний и просьб окружающих, значимых для больного, включая врача, персонал, членов семьи вследствие подозрительности, неприятия авторитетов, обидчивости, упрямства, негативизма, агрессивности.
1 - Определение неприменимо.
2 - сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Подчиняется, проявляя сарказм, негодование, внешнее равнодушие. Может пассивно протестовать против выполнения специфических заданий.
4 - Время от времени выражает прямой протест против обычных социально-бытовых требований, напр. застилание постели, режим работы и т.д. Может занимать враждебную, оборонительную, недоброжелательную позицию, но обычно
вовлекается в работу.
5 - Часто не подчиняется требованиям окружения, его характеризуют, как ⌠изгоя■ или ⌠имеющего большие проблемы в общении■. Отказ от сотрудничества отражается в явной оборонительной позиции, игнорирует многие вопросы.
6 - Выраженный отказ от сотрудничества, негативизм и, возможно, агрессивность. Игнорирует большую часть социальных требований, отказывается от опроса.
7 - Активное сопротивление доминирует практически всех сферах жизни больного. Пациент отказывается практически от любой социальной активности, самообслуживания, общения с персоналом. Даже краткий опрос не возможен.
5,3

+

3,1

+

G9 Неестественность содержания мышления
Определение: Странные, фантастические, причудливые идеи, варьирующие от некоторой необычности до очевидной абсурдности.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Идеи несколько странны или парадоксальны либо неадекватны контексту.
4 - Идеи часто искажены и иногда кажутся довольно причудливыми.
5 - Множество странных и фантастических мыслей (напр. приемный сын короля, спасся от смерти) или явно нелепые (имеет сотни детей, принимает радиосообщения с помощью зубной пломбы).
6 - Множество нелогичных или нелепых идей, часть которых крайне причудливы (имеет три головы, является инопланетянином).
7 - Мышление переполнено нелепыми, причудливыми, гротескными идеями.
4,3

+

3,1

+

G10 Дезориентация
Определение: Недостаточность представлений об окружающем, включая людей, место, время, вследствие растерянности или отрешенности.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - В целом ориентирован, но имеются определенные затруднения в деталях, напр. знает, где находится, но не может назвать адрес; знает имена персонала, но не их функции; знает текущий месяц, но путает дни недели; не может назвать дату с
точностью до двух дней. Возможно снижение интереса к окружающему √ осведомлен в непосредственном окружении, но не знает общеизвестные имена: кто является президентом, мэром и т.д.
4 - Частично ориентирован в окружающих, месте, времени. Напр. не знает в какой больнице находится; не может назвать район города; в отделении не знает по имени никого, кроме врача; не уверен, какой сейчас месяц.
5 - Выраженные нарушения в узнавании людей, местонахождения, времени. Имеет только смутное представление о том, где находится, незнаком с большинством окружающих. Называет год, но ошибается в дате, даже времени года.
6 - Грубое нарушение узнавания людей, местонахождения, времени. Даже приблизительно не знает, где находится, ошибается в дате более, чем на год,называет по имени только одного или двоих из близких людей.
7 - Полностью дезориентирован во времени, местонахождении, окружающих. Полностью игнорирует или грубо ошибается в собственном местонахождении, текущей дате и самых близких людях.
3,8

+

2,4

+

G11 Нарушение внимания
Определение: Нарушение в скорости концентрации, отвлекаемость на внешние и внутренние раздражители и затруднения в контролировании, поддержании и переключения на новые раздражители.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Способность к концентрации ограничена вследствие повышенной, время от времени, отвлекаемости или ухудшения внимания к концу опроса.
4 - Продуктивность опроса страдает вследствие повышенной отвлекаемости, трудности длительной концентрации внимания на одной теме или переключения на другие темы.
5 - Продуктивность опроса существенно страдает из-за низкой концентрации, отвлекаемости или нарушения переключаемости внимания.
6 - Завладеть вниманием пациента можно лишь на короткий промежуток времени вследствие выраженной отвлекаемости на внутренние и внешние стимулы.
7 - Общение невозможно даже на короткий промежуток времени вследствие грубых расстройств внимания.
5,1

+

2,6

+

G12 Недостаточность суждений и критики
Определение: Недостаточная осведомленность или понимание своего психического состояния и обстоятельств жизни вследствие неспособности осознать текущие или перенесенные ранее психические расстройства, отрицание необходимости госпитализации или лечения. В суждениях мало учитывает реальные обстоятельства,
строит нереальные планы на ближайшее и отдаленное будущее.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Осознает наличие психического расстройства, но приуменьшает его тяжесть, необходимость лечения или мер предотвращения рецидива. Недостаточно определенные планы на будущее.
4 - Обнаруживает лишь смутное или поверхностное осознание болезни. Возможны сомнения в наличии у себя болезни или неуверенность в основных проявлениях настоящего болезненного состояния, таких, как бредовые идеи, нарушения мышления, подозрительность, недоступность. В рамках рационализации своего состояния больной оперирует категориями менее значимых симптомов, мотивируя необходимость лечения жалобами на тревогу, напряжение, нарушения сна.
5 - Допускает наличие психического расстройства в прошлом, но не в настоящее время. Под влиянием врача может признавать некоторые несущественные или не связанные с основным расстройством симптомы, склоняясь к паралогичным или бредовым трактовкам. Не понимает необходимость лечения.
6 - Отрицает психические расстройства даже в прошлом. Не признает наличие любых симптомов психических расстройств в прошлом или настоящем, и, хотя подчиняется, отрицает необходимость госпитализации и лечения.
7 - Упорное отрицание психического заболевания в настоящем и прошлом. Факт госпитализации и лечения подвергается бредовым трактовкам (напр. наказание за проступки, преследование) и поэтому может отказываться от сотрудничества с врачом, лекарств и других аспектов лечения.
5,5

+

3,2

+

G13 Волевые нарушения
Определение: Нарушение мотивации, поддержания и контроля собственных мыслей, поступков и речи.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Некоторая нерешительность в общении и мышлении, минимально влияющая на когнитивные процессы и речь.
4 - Часто амбивалентен, имеет явные затруднения в принятии решений. Возможны трудности при опросе вследствие разноплановости мышления √ продуктивность мышления и речи явно нарушена.
5 - Волевые нарушения влияют на мышление и поведение. Обнаруживает выраженную нерешительность, препятствующую инициализации и поддержанию социальной и двигательной активности. Возможны нарушения плавности речи.
6 - Волевые нарушения влияют на выполнение простых, автоматизированных актов,
таких, как одевание, самообслуживание, нарушают речь.
7 - Практически полное нарушение волевых актов проявляется грубым речедвигательным торможением. Обездвиженность и/или мутизм.
5,0

+

2,6

+

G14 Импульсивность
Определение: Расстройство регуляции и контроля внутренних импульсов и побуждений, проявляющееся во внезапных, случайных, примитивных или бесцельных действиях и аффективных разрядах без учета последствий.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Легко раздражается или фрустрируется в условиях стресса или при отсутствии поощрения, но импульсивные действия редки.
4 - Раздражается (гневлив) и бранится по незначительным поводам. Изредка возможны угрозы, разрушительные действия или имеет один-два эпизода рукоприкладства, мелкого хулиганства.
5 - Повторные импульсивные эпизоды включая вербальную агрессию, разрушительные действия. Возможны один-два эпизода, когда нуждался в изоляции, фиксации, седации, т.к. представлял серьезную опасность для окружающих.
6 - Частая импульсивная агрессия, угрозы, требования или разрушительные действия без малейшего учета ситуации. Возможна сексуальная агрессия, вероятны
действия под влиянием императивных галлюцинаций.
7 - Гомоцидные действия, сексуальная агрессия, жестокость или самоповреждения. Нуждается в надзоре или фиксации вследствие отсутствия контроля.
4,3

+

2,4

+

G15 Уход в аутистические переживания
Определение: Погруженность во внутренние и аутистические переживания, нарушающая адаптивное поведение и вовлеченность в реальную жизнь
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Излишне сосредоточен на собственных нуждах или проблемах, возвращается к эгоцентрическим темам в беседе, снижен интерес к окружающим.
4 - Изредка выглядит ⌠погруженным в себя■, как будто мечтает, или вовлекается во
внутренние переживания, что в минимальной степени влияет на общение.
5 -Часто погружен в аутистические переживания, что проявляется в поведении, серьезно нарушающем социальные функции и общение, напр.: отрешенный взгляд, бормочет или разговаривает ⌠сам с собой■, производит стереотипные движения.
6 - Значительная вовлеченность в аутистические переживания серьезно ограничивает способность к концентрации внимания, общению и ориентации в окружении. Часто улыбается, смеется, разговаривает или ругается сам с собой.
7 - Глубоко погружен в аутистические переживания, что серьезно нарушает все сферы поведения. Часто реагирует вербально и поведенчески на галлюцинации, обнаруживает недостаточную осведомленность об окружении.
4,7

+

3,3

+

G16 Активный уход от социальных контактов
Определение: Уменьшение вовлеченности в социальную жизнь, связанное с необоснованным страхом, враждебностью, недоверием.
1 - Определение неприменимо.
2 - Сомнительная патология, предположительно, верхняя граница нормы.
3 - Кажется раздраженным присутствием других, предпочитает оставаться в одиночестве, однако при необходимости участвует в социальной жизни.
4 - Неохотно участвует в социальных событиях, иногда нуждаясь в подталкивании со стороны окружающих, может преждевременно прерывать их вследствие тревожности, подозрительности или враждебности.
5 - Боязливо или с гневом держится в стороне от многих социальных событий, несмотря на усилия окружающих вовлечь в них. Стремится к бесцельному времяпрепровождению в одиночестве.
6 - Крайне мало участвует в социальных событиях вследствие страха, враждебности
или подозрительности. Выраженная тенденция к сопротивлению любым попыткам сближения, большую часть времени проводит в одиночестве.
7 - Не может быть вовлечен в социальные события вследствие выраженного страха, враждебности или персекуторных бредовых идей. По мере возможности избегает любых взаимодействий с окружающими и пребывает в одиночестве.
5,1

+

3,6

+

Сумма баллов

в т.ч. подшкала оценки позитивных симптомов

подшкала оценки негативных симптомов

141

36,6

28,7

87

19,9

21,2

Обсуждение. Задачей работы было получение, так сказать, не новых исследовательских, а иллюстративных результатов. В изучемой группе больных ослабление симптоматики по баллам PANSS составило 38,3 %. Показатель подшкалы позитивных расстройств снизился на 46,6 % и негативных √ на 26,1 %. Чтобы судить о том, за счет каких признаков происходила редукция, в том числе негативных расстройств, достаточно обратиться к таблице.

Проблема эффективности атипичных нейролептиков при негативных расстройствах связана со сложностью дифференциации последних на первичные и вторичные. Первые составляют основу негативных расстройств в классическом понимании Crow, являясь прежде всего дефицитарной психопатологической симптоматикой. Вторые же могут представлять собой, к примеру, снижение уровня социального функционирования по причине продуктивных бредовых расстройств или в результате неврологических побочных эффектов фармакотерапии. Статистический анализ результатов крупных мультицентровых исследований позволяет выявить способность атипичных нейролептиков воздействовать на собственно дефицитарные симптомы [6]. Но, как видно из представленных результатов, в практическом отношении возможности новых препаратов касаются преимущественнно вторичной негативной симптоматики в ее поведенческих проявлениях, в том числе улучшения социального функционирования больного в связи с редукцией продуктивных расстройств.

Литература

  1. D. Umbricht, J.M. Kane. Risperidone: Efficacy and Safety. Schizophrenia Bulletin, Vol. 21, ╧ 4, 1995, рр 593-606
  2. Про перех╗д орган╗в ╗ заклад╗в охорони здоров'я Укра╘ни на М╗жнародну статистичну класиф╗кац╗ю хвороб ╗ спор╗днених проблем десятого перегляду. Наказ М╗н╗стерства охорони здоров▓я Укра╘ни ╧ 297 в╗д 08.10.98
  3. Закон Укра╘ни Про псих╗атричну допомогу. В╗домост╗ Верховно╘ Ради , 2000, ╧ 19, с.143
  4. Н.Сартор╗ус. Розум╗ння класиф╗кац╗╘ псих╗чних розлад╗в МКХ-10.- Льв╗в, 1999.- 96 с.
  5. S.R. Kay, A. Fiszbein, L.A.Opler. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 13(2), 1987, рр 261-275
  6. H.J. Moeller. Uebersicht: Neue bzw. atypische Neuroleptika bei schizophrener Negativsymptomatik. Ergebnisse und methodische Probleme der Evaluation. Der Nervenarzt. Volume 71 Issue 5,2000, pp 345-353